不同心血管手术的麻醉要点课件.pptVIP

不同心血管病手术的麻醉要点 杨天明 紫绀型先心病手术麻醉 ●病生三特点 　★肺血流不足 　★肺静脉血与周围静脉血在心内混合 　★静脉血回心后不经肺氧合入主动脉 ●侧支循环丰富　术中经口插管，术毕改鼻插管 ●右向左分流大　增加FiO2 后PaO2 无改善，可增加外周血管阻力 ●适当深麻醉　避免寒战和非寒战因素使氧耗增加 ●血管活性药应用　停机前5～10分钟（腔静脉开放后），降低后负荷或增加心缩力 ●停机后三佳　充盈压、心率和心律 ●重视鱼精蛋白过敏 二尖瓣狭窄手术的麻醉 ●病理生理要点 　★重度狭窄＜1 cm2. 　★心率快→左室空→房压高→肺水肿 　★难适应体循环阻力及液体波动 ●术前房颤，洋地黄用至术前 ●避免心率快（镇静给氧洋地黄β阻断剂） ●肺高压处理　PGE1、NO、米力农 ●术前心衰，换瓣后易“低心排”，早用正性肌力药及血管扩张药  二尖瓣关闭不全手术的麻醉 ●病理生理要点 　 ★二尖瓣口返流→左室负荷过重 　 ★外周阻力增大→返流增多 ●轻度心率增快有利（冠心二尖瓣脱垂除外） ●适度低的体血管阻力可改善心功能 ，减少返流 ●急性MI，换瓣后需较低的左房压 ●慢性MI，换瓣后需较高LVEDV，因而需要较高左房压 主动脉瓣狭窄手术的麻醉 ●病理生理要点 　 ★正常瓣口2.6—3.5cm2， 　 ★左室向心肥厚 　 ★轻中度心功正常 　 ★重度（＜0.5）易心绞痛、心衰或不出现症状而突然猝死 ●注意心律　易快速或过缓（如操作左房），纠钾 ●既避后负荷过重，也慎血管扩张 ●诱导前心绞痛，硝甘无用，应给氧，小量β-受体或钙通道阻滞药 ●避免血压波动 ●正性变力药　停机后早用 主动脉瓣关闭不全手术麻醉 ●病理生理要点 　 ★心动过缓加重返流，过速则减轻 　 ★心肌缺血、心绞痛不常见 　 ★急性AI易心衰  ●减少返流量　降低后负荷　适当增加心率（必要时加异丙肾） ●血管扩张药与正性变力性药合用 ●换瓣后 　急性AI维持正常LVEDP 　慢性AI需较高LVEDP（因心缩力差）  冠脉搭桥手术的麻醉 ●麻醉前准备是成败的1/3 ●诱导　保护心肌氧供（心率40－50次/分，收缩压75mmHg）　升压宜用α兴奋剂（苯肾）慎用麻黄碱或多巴胺 ●顽固性高血压　尼卡地平（0.5－1mg/次 ） ●复跳后避免“鞭击式”用正性肌力药 ●正性肌力药无效，考虑血管桥是否通畅　　　　　再次手术 脱泵冠脉搭桥手术的麻醉 ●重视房颤　跳动中手术易低血压 ●心脏移位 　幅度大　跳动　心律失常 ●搭桥顺序　先左乳内与前降支 　右冠用分流塞　 ●头低脚高25°　注意容量补充 　 ●室颤处理　去除固定器除颤　继续手术 ●抗凝　血回收　备体外机 颈动脉内膜剥脱术的麻醉 ●并存症多（主动脉、冠状动脉、脑内动脉、高血压、糖尿病、肾病） ●迷走反射　颈A窦↑心率血压↓局麻封 ●阻断颈动脉　血压要偏高（增加脑灌注） ●开放颈动脉　血管扩张和心率↓反射性 腹主动脉瘤手术的麻醉 ●硬膜外阻滞为主或复合浅全麻 ●主动脉阻断　动脉压或静脉压过高（硝普钠或硝甘降压） ●主动脉开放 　开放前偏高容量　开放后血管收缩药 ●出血多　＞2000ml（血小板、凝血因子和钙剂 ） ●肾保护　甘露醇　速尿　多巴胺 胸主动脉瘤手术的麻醉 ●肺不张　声带麻痹　通气困难　咯血　误吸　V穿刺困难　血胸和纵隔移位 ●全麻 双腔气管导管插管 ●主动脉阻断　阻断前有条件可放出脑脊液20ml 维持脑压　防止高血压　 ●主动脉开放　动静脉压显著下降，需扩容，开放后应迅速补充容量，应用缩血管药正性肌力药 * *