急性腹痛1的副本_ppt课件.pptVIP

病例1 男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前饱餐并少量饮酒，出现上腹饱胀不适，至夜间3点突感上腹痛，心悸，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨急诊，门诊查血像，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。但患者腹痛进行性加重，并向左肩背部放射，伴头晕、大汗。 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 诊断？ 辅助检查 肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 胸片及腹部立位平片 未见异常 诊断思路 定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 心肌酶谱 CK800 IU/L，AST210IU/L，CKMB96IU/L 心电图 Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早 诊断：急性下壁心肌梗死 病例2 男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时。 患者5小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊状大便，呕吐非咖啡渣样胃内容物，以“急性胰腺炎”收住院 病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱 诊断？ 辅助检查 血常规： WBC 10.5×109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 心电图 左室高电压，T波变化 诊断思路 定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高--内科？外科？ 定位：中上腹—胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”—腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病 CTA 诊断：降主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征 高危疾病 急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血） 病例3 男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-） 诊断？ 抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞 CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转 腹痛3周后 诊断：过敏性紫癜 急性腹痛的处理（1） 对于病情危重的患者--“先救命后治病” 保持呼吸通畅，吸氧 同时建立静脉通道，快速补充血容量， 在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等 如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等 急性腹痛的处理（2） 对于病情较重，但暂难明确诊断的患者“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素 急性腹痛的处理（2） 疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂 若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题 急性腹痛的处理（3） 对于病情较轻，生命体征平稳的患者--“观察加等待” 按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施 急性腹痛 检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定 是 否 体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸