急性腹痛的降阶梯思维课件.pptVIP

腹主动脉夹层 腹主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人。一般为急性剧烈腹痛，可有“跳痛”，伴有休克征象，血压不降。 腹部B超，CTA,MRA可确诊。 急性右心衰 右心衰：肝脏淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩。可通过病史，查体等进一步鉴别。 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化、心脏瓣膜病或房颤史。 起病急，腹中部持续性剧痛，阵发性加剧，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现，可伴有呕血、血便，可出现休克。 解痉剂不能缓解；血管造影介入检查可确诊。 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓，腹中部持续性钝痛，可有恶心、呕吐，有压痛，肌紧张，肠麻痹。部分可触到肠段肿块伴肌痉挛。 胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，板状腹，肝浊音消失，转移性浊音（+），肠鸣音消失。 糖尿病酮中毒 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，呕吐后腹痛，化验检查尿酮体阳性，血糖升高；治疗后症状消失快。 异位妊娠破裂 育龄女性，停经后阴道流血，突发下腹持续性剧痛，肌紧张，压痛、反跳痛，有移动浊音，可伴有休克，腹穿（+），尿妊娠试验及腹部B超、腹腔镜有助于诊治 急性腹痛“降阶梯”思维的原则 ※抢救室“宽进严出”原则。 ※ “特殊人群”高危假定原则。 ※ 及时“会诊”原则。 ※外出检查“病情评估”及预案原则。 ※医患沟通“充分”原则。 ※诊疗设施“到位”原则。 ※“告知、记录、诊疗行为”一致原则。 几个病例与体会 病例1：不典型心肌梗死表现 患者，男，27岁。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎（表现），给予654-2肌内注射，未留院观察。 病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段明显抬高，随后以急性心肌梗死收住院。人院后连续3天心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，一个月痊愈出院。 析 评 这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，至少有以下几点： 病人太年轻。急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦时有发生。 对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但较少知道患者中有约1/3的人是以上腹痛和恶心呕吐等胃肠道症状来就诊的。 没有使用最保险的“降阶梯”思维，没有使用最简单管用的心电图！（侥幸！感谢病人的命大！否则…） 临床医生在鉴定诊断时做降阶梯思维；另一方面还必须注意到来诊患者的确多数“来者不善”。 客观要求必须“从难、从严”开始的降阶梯思维。 病例2：急性菌痢合并宫外孕破裂出血 患者，女，40岁，聋哑人，已婚，婚后未孕。 腹痛、腹泻、脓血便伴发热3天于8月18日急诊入院。当地医院诊断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗两天不见好转，反而血压降低、病情恶化，随后转院。 检查：体温39℃，血压85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。 血常规：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109g/L，Pt80×109g/L；粪常规：脓血便，镜检RBC/WBC多；血肌酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B超：腹腔液性暗区。 析 评 炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量不足和感染性休克解释。 但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断无法解释。启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术证实。 该例患者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。 “时间就是生命” 有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科；有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，这些也提醒我们需要“降阶梯思维”。 凡遇“生育期、急腹痛、贫血貌”的患者，要马上想到异位妊娠破裂。 “时间就是功能” “时间就是功能”，这是另一个重要的认识。许多早期治疗效果很好，但延误救治可致器官功能严重受损。 “时间就是功能” 睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。 肠道缺血时间越长，坏死的肠道越多对消化道的功能损伤也越大。 “降阶梯”需贯穿始终 在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。 糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过