慢性咳嗽诊断与治疗课件.pptVIP

SGA 99-W-6389-SS 慢性咳嗽诊断与治疗——从一份典型病例谈起 先从一份病历说起 F/48岁，非吸烟，大学教师。因反复咳嗽4个月于09年11月就诊 就诊前4个月以来，患者反复咳嗽，无痰或极少许白色粘痰。咳嗽症状夜间加重。无喘息，无胸痛，无咯血，无反酸和胸骨后烧灼感，无心悸。 既往有过敏性鼻炎病史20多年，未正规治疗。打喷嚏症状时轻时重，未引起重视。否认高血压、冠心病等病史。有过敏性鼻炎家族史。 本次就诊前曾多次在外院胸片（-），血常规（-），通气功能检查FEV1/FVC 81%，FEV1% 84%，VcMax 91%。多种抗生素治疗效果欠佳。曾服“复方磷酸可待因（奥亭）” 症状可稍好转，停药易再发 根据目前的情况，我们能够确定？ 慢性咳嗽对生活质量的影响 慢性咳嗽对生活质量的影响 慢性咳嗽对生活质量的影响 该患者慢性咳嗽的原因？ 国外慢性咳嗽的主要病因 ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因 对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征）（也称PNDS） CVA（咳嗽变异性哮喘） NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） 国内慢性咳嗽的主要病因： 2010年流调数据 全国慢性咳嗽病因频次分布(n=764) 不同年龄层慢性咳嗽病因分布 不同性别病因分布比较 2010年 中国慢性咳嗽流调结论 我国慢性咳嗽常见病因为CVA、UACS、EB、AC CVA是国内慢性咳嗽的首位病因 UACS和EB也是我国各个地区慢性咳嗽的常见病因 AC并不少见，GERC比例不高(与美国相比) 少数慢性咳嗽患者存在双病因，同时存在ACEI咳嗽及其他少见病因(结核、支扩等) UACS 治疗上，应针对病因治疗 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂 GERC 治疗 调整生活方式 制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 促胃动力药：如多潘立酮等 如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗 药物系统治疗要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗 AC概况 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为CVA、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽 诊断标准： 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 常规肺通气功能正常，气道激发试验阴性 具有下列指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE 或特异性IgE 增高 咳嗽敏感性增高 AC 治疗 抗组胺药 必要时加用ICS或短期（3～5d）口服GC 上述患者需要进一步做哪些检查？ 诱导痰检查 支气管激发试验 24h食道电极pH监测 鼻咽镜或电子喉镜检查 支气管镜检查及BALF检查 其它？ 上述患者检查结果 支气管激发试验 乙酰甲胆碱气道激发试验阳性 诱导痰检查 EOS比例 3.0% 其它 胸部HRCT 阴性 该患者的诊断？ 诊断 —— CVA 进一步认识CVA CVA与典型的支气管哮喘有什么区别？ 哮喘患者发生咳嗽的机制 支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 当PEF预计值下降超过 20% 即可发生咳嗽 哮喘患者发生咳嗽的机制 炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 气道高反应: 气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感 哮喘与慢性咳嗽相伴随 哮喘患者的慢性咳嗽 哮喘出现慢性咳嗽的危险性增加 哮喘与慢性咳嗽 ACCP及国内慢性咳嗽的诊疗指南均提出： 对于慢性咳嗽的患者，应该考虑哮喘是最常见的潜在病因之一 对怀疑CVA的患者，若应用体格检查、常规通气功能检查等方法无法确定，可应用乙酰甲胆碱吸入激发试验明确诊断。而对于CVA而言，只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽才能有效的缓解。若无法确诊可进行经验性治疗 本病例已确诊后的治疗 与 随访 口服GC ？ ICS ？ LABA+ICS ？ LTRA ？ 茶碱 ？ 抗胆碱能药物 ？ 抗生素治疗？ LTRA 对CVA患者咳嗽症状的改善作用 哮喘、CVA与ASM LTD4 与ASM 细胞的生长 LTRA 抑制