临床医学基层医院心衰诊治中的常见问题与处理对策课件.pptVIP

基层医院心衰患者特点 以老年心衰患者居多，高龄患者病情危重 合并基础疾病较多 导致心衰的诱因多种并存 大多数临床症状不典型 以慢性心衰急性失代偿为主要临床特征 反复住院，心衰治疗不规范 病情近展较快 大多数伴有焦虑障碍 老年心衰发病率高 基层医院老年人心衰占60%以上，心衰常常是高龄患者住院的主要原因 常迅速出现低血压、?心源性休克、甚至可能较快出现多脏器功能障碍。 引起老年患者心衰常见诱因 心肌缺血 高血压控制不力 服药依从性差或药物使用不当? 肺部感染 贫血 快速房颤 容量负荷超载? 血糖与电解质紊乱 不典型的心衰临床症状 症状轻微或不明显，如 憋气，胸闷，心前区不适 咳嗽，平卧时咳嗽加重 消化道症状较多，如纳差和腹胀，不思饮食 原因不明的疲乏，懒言少动 活动耐力明显降低 心率增加15～20次/min 焦虑症状 入睡困难，早醒，多梦，幻觉 担心，恐惧，多虑 老年心衰患者基础病变复杂 ??某医院1998-2004年住院80岁以上老年人心衰患者145例，资料完整的有127例，其中男90 例，女37 例，年龄80～93岁，平均年龄 83.2岁。 结果老年心力衰竭患者往往因为有多种病因存在，增加了临床上诊断和处理的难度 影响老年患者心衰预后因素 治疗中出现上述情况，提示患者预后不良，常常是难治性心力衰竭的主要原因 低蛋白血症 中到重度贫血 退行性心脏瓣膜病 慢性肾功能不全 皮肤黏膜出血 肺部感染 心衰诊断流程 诊断流程：临床、辅助检查一个不能少 原发性心脏病诊断 诱因判断 心功能程度评估 心功能分级NYHA，Killp，forrester 液体储留评估，体重 运动耐量评估6分钟步行试验重度150m,中度150-425m,轻度425-500m,正常500m 生化指标定量评估BNP400pg/ml,1200pg/ml 心室收缩同步性评估QRS150ms，PR延长 心衰处理流程 血压是关键 处理对策 详细询问病史，寻找病因 辅助检查至关重要 针对不同分级进行危险分层和预后评估 （1）血尿素（BUN）≥ 15.35 mmol/L； （2）收缩压（SBP）＜ 115 mmHg； （3）肌酐（Cr）≥ 243.1 μmol/L。 据此将患者分为4 组： 高危，3 项阳性，住院病死率达20%； 中高危，2 项阳性，住院病死率13.2%； 中危，1项阳性, 住院病死率5.7%； 低危，三项均阴性，住院病死率2.3%。 病因决定治疗策略异同 慢性心衰的药物治疗 慢性心力衰竭治疗中的常见误区 ACEI应用不充分 β-受体阻滞剂应用时机不当及使用率低 在心衰治疗中有强调静脉点滴给药的倾向 要积极治疗原发病 仔细查找心衰加重的诱发因素 对病人一般状况关注不够，生活要全方位关注 饮食，运动，睡眠，大便，环境温度 谢谢! 邮箱 zhaoguos@ 张兆国 * * * * * * * * * * * * * * * * * 基层医院心衰诊治中的常见问题与对策——心衰病例分享 北京四季青医院 张兆国 2013-03-27 内容 典型病例分享 基层医院心衰患者特点 心衰诊断中常见问题 心衰治疗中常见问题 基层医生处理对策 分享几点体会 病例一 患者男，52岁，先天性心脏病，部分性心内膜垫缺损，诊治过程如下： 1994年在阜外医院住院手术，部分性心内膜垫缺损修补术 2010年8月20日在四季青医院住院，急性左心衰 2010年9月28日在阜外医院住院二次手术，二尖瓣修补术 2011年1月17日在四季青医院住院，肺部感染，左侧胸腔积液，急性心功能不全 到2012年6月，一直在四季青医院门诊治疗 第一次手术 1994年患者曾在阜外医院确诊为先天性心脏病，心内膜垫缺损（部分型），做心内膜垫修补术，术后心功能2-3级，EF值55% 此后15年患者很快恢复日常生活，能胜任中等体力劳动，不服用任何药物 15年后出现急性左心衰 2010年8月20日，主因阵发性呼吸困难2天1小时住四季青医院，入院诊断 先天性心脏病， 室间隔缺损修补术后， 心脏扩大， 心功能4级， 急性左心衰竭 2型糖尿 高血压3级（极高危） 2010年8月治疗前胸片 查体：血压140/90mmHg，脉搏118次/分，呼吸24次/分，神志清楚，端坐呼吸，喘息状态，两肺呼吸音减低，中下肺满布细湿罗音，心界向左扩大，心率118次/分，节律不整齐，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6粗糙的收缩中晚期吹风样杂音，向胸骨传导，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿 胸片提示两肺毛玻璃样片状影，心胸比例0.68， 化验检查:pro-BNP6758ng/L 超声心动图提示左房左室增大，EF45%，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，室间隔和房间隔连续，无穿隔