临床营养策略的变迁翁钦永课件.pptVIP

欢迎参加临床营养治疗学习班的学员和授课老师们的莅临 您们辛苦了! 我们将和各位同道们致力于提高临床营养治疗的水平 临床营养治疗的变迁 福建、协和医院重症医学科 翁钦永 营养不良综合症 肠外营养并发症 肝胆系统并发症 脂肪肝 能量摄入过多 胆汁淤积 肠激素分泌抑制 肠外营养并发症 代谢并发症 糖代谢紊乱 高血糖 高渗透压 低血糖 氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症 脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏 电解质及微量元素，锌缺乏 酸碱平衡紊乱 肠外营养并发症 消化道并发症 禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位 代谢性骨病 TPN中的钙和磷有限 肠外营养的危险 对人类营养的需求知之甚少 现代科技尚不能把营养都制成可供静脉用的制剂 肠内营养治疗是疾病治疗的基础 全面、均衡，符合生理； 维护胃肠道功能； 保护肝脏功能； 提高机体免疫力； 降低高分解代谢； 经济又安全。 营养治疗的新观念 早期肠内与肠外营养的关系 PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（ E级，ASPEN） 如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN） 如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害（C级，ASPEN） 肠内营养的时机 强调早期肠内营养 早期肠内营养是指24到48小时内开始肠内营养希望在接下来的48-72小时到达设定的目标营养值 二、肠内营养的量 肠内营养量的多少： 有与无是质的区别；量的多少是量的区别。 注意对肠内环境的维护。 无需急着达到目标量! 患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。 早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级) 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997. 早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN 严重应激状态下 EN的时机 胃动力异常1-2d 小肠动力异常4-8h 结肠动力异常3-5d 早期EN的目的 不是为了纠正负氮平衡，改善营养状况 而是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位（尽可能在48h内开始EN ),先喂菌，后喂人”保护肠粘膜屏障 * 消化道的功能* 消化吸收功能 消化：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被 小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。 吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收 并转运到肝脏而被利用。 屏障功能：防止细菌、内毒素移位 动力功能：传送食物及其消化的残渣 内分泌功能 机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠道菌群 sIgA 肠的屏障功能* 喂养途径的选择是肠内营养的关键 营养不良定义 “营养不良是一个广义概念，可用于描述任何形式的营养失调，从发达国家营养过剩而导致的疾病，到可以在医院患者或饥荒地区发现的营养不足的极端现象。这个概念还可用于描述：由于一种或多种微营养素或矿物质的缺乏，而导致营养摄入不平衡的状况。” 肌肉衰减症 宏营养素缺乏 微营养素缺乏 营养不良综合症 营养不足 慢性饥饿，无炎症 慢性疾病，有炎症 急性疾病／损伤，有炎症 营养不良 过度肥胖 过度肥胖 BMI ≥ 30 代谢综合症 贫困所导致的营养不良是人权问题 疾病所导致的营养不良同样是人权问题 住院病人的主要营养问题 住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白质热量营养不良 经临床确认的PEM发病率一般为40%~60%，在