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健康公平语境下“新医改”路径四个向度 　　摘要 新医改是為破解群众“看病难、看病贵”难题，健康公平是其终极价值诉求。医改要取得成功，必须处理好四个向度的问题：政府职能定位、医疗服务的可及性问题、医疗付费机制问题以及基层医疗机制问题。合理定位政府职能是新医改的根本问题，强调政府在医疗领域的筹资责任与监管责任，在非医疗领域的健康知识传播责任、构建公平社会的责任。医疗服务可及性是确保健康公平的关键，强调公立医院的自主化改革，实行“内部市场制”；鼓励社会资本进入医疗，民营机构与公立机构合作，提供安全的医疗产品。合理科学的支付机制是确保健康公平的重要方式，依托第三方购买制度与平等的医保制度降低医疗费用。强化并完善基层医疗运行机制，优化资源配置，理顺医疗体制。 　　关键词 健康公平；政府责任；公立医院；新医改 　　中图分类号 D693.66 　　文献标识码 A 　　文章编号 1004-4434（2013）01-0106-05 　　医改路上，我们一直在探索。从“宿迁”到“深圳”，从引进市场机制到回归公益性。随着“新医改”大幕拉开，政府投入不断增加，群众看病问题在一定程度上得到缓解。但与社会期望、改革预期依然存在一定的差距。评判一个国家的医疗卫生政策和卫生改革是否成功的标准包括：服务的可及性、需要的适宜性、负担的公平性、效率、负责与扩大选择范围。如何破解“看病难、看病贵”的社会难题。保障居民的健康公平？笔者以為，要保证医改最终成功。必须处理好四个向度的问题：政府职能定位问题、医疗服务可及性问题、医疗付费机制、基层医疗机制问题。对健康公平而言，合理的政府职能定位是根本，适宜的医疗服务可及性是关键，科学的付费机制是重要条件，完善基层医疗机制，发掘基层医疗的“守门人”作用是重要保障。 　　一 　　合理的政府定位是中国医疗体制改革需要解决的根本问题。以健康公平為旨归的医改必须发挥政府在医疗体系建设的主导作用。 　　首先，保障公民健康权是现代政府职责的应有之义。在自由市场时代，政府并不承担具有私人属性的医疗服务的供给责任。当代语境下，健康是一项自由权，更是一项社会权。现代政府公共服务的价值理念取代了传统的管理理念，政府应当积极履行公共服务义务。《经济、社会和文化权利国际公约》明确指出：“缔约各国应当预防、治疗和控制……疾病。创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。”西方诸多国家通过法律规定了政府的医疗服务义务。英国《国民健康服务法》第三条规定：“国家有义务提供某些医疗服务，包括医院住宿、医疗护理和救护服务以及预防疾病、照顾患者等适当的其他医疗卫生服务。”实际上，我国《宪法》33条规定“国家尊重和保障人权”，强调政府在保障公民权利中的主体地位。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“把保障人民健康权放在第一位，实现人人享有基本医疗卫生服务”。因此，现代政府理应在保障公民健康的医疗领域承担主导责任。 　　其次，政府是保障健康公平的责任主体。“看病难、看病贵”实质是“市场失灵”的恶果，“新医改”提出“回归公益性”，是对“医疗市场化”的改革，用政府纠正“市场失灵”，保证健康公平。一方面，基本医疗需要政府提供。世界银行将医疗卫生服务分為公共卫生服务、基本临床医疗服务、自由选择的医疗卫生服务三类。“新医改”强调“实现人人享有基本医疗”，而政府有责任将基本医疗向全民提供。另一方面，弱势群体的健康权需要政府保障。医疗弱势群体是指需要获得医疗服务时，公民自身与家庭的经济状况使生存权与健康权不能得到有效保障的群体。“因病致贫、因病返贫”是他们的基本特征。尽管医疗产品是一种私人产品，但是作為一个特殊的群体——医疗弱势群体的医疗保障是严格意义上的公共物品。為弱势群体健康承担责任，是各国政府不能回避的现实。英国全民免费医疗保障制度，德国与日本对社会弱势群体的减免措施。美国建立医疗照顾制度、医疗救助制度等，政府承担了对弱势群体的医疗保障的完全责任。笔者以為，对于基本医疗产品与医疗弱势群体的健康产品，应当以政府购买為主，居民适当象征性缴纳一定费用；对于特别贫困的家庭甚至可以实施减免措施。 　　政府主导既非放弃市场机制，也不是重复计划经济时期医疗服务的制度安排与管理模式。从逻辑上讲，矫正医疗服务的“市场失灵”，回归计划经济体制下的制度安排既顺畅又简单。但是，传统的全能政府模式并不能适应当下的医改语境，“医疗费用的大头由财政支付，如果政府财力不济，那么只好在财政预算中预算中压缩医疗费用，最终导致医疗保障水平大大降低，服务质量低迷不振……公立医院服务质量差，医疗体制效率的问题”。世界各国实践证明，成功的医改模式需要市场运营与政府管理的有机结合。 　　确保健康公平需要强化政府在医疗领域的筹资责任与监管责任。筹资责任是政府保障健康公平的首要责任。在传