创伤早期救治1ppt课件.ppt

严重创伤的早期救治 南通大学附属医院 朱东波 定义及程序 创伤早期是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的质量对预后有重大影响 早期处理包括以下几个阶段： 院前救治 院内救治 ▲第一阶段调查和处理 ▲第二阶段调查和处理 ▲第三阶段调查和处理 院前救治 强制性地要求只能将伤员送到有资质的创伤中心。 在病人抵达创伤中心前，现场急救员应向创伤中心报告即将需要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。 现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。 是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者主张小容量的限制性复苏，维持SBP于80~90mmHg。 院内救治第一阶段调查和处理 A（airway, 气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；有无异物、分泌物和损伤等情况。应将颌面部的损伤和意识状态作为评价气道问题的指标，GCS≤8通常有合并误吸和低通气的高风险。 必要时应建立人工气道，基本的准则是：1，操作时必须人工制动颈部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管，不主张进行经鼻插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。 应尽可能选择有经验的医生插管。如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道。环甲膜切开术简单易行，但如怀疑有喉部骨折或气管断裂，则应采用气管切开。 B（breathing, 呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。呼吸费力、低氧血症、高碳酸血症、双侧胸壁运动不对称、呼吸音减弱等均需优先处理。对张力性气胸要立即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。 C（circulation, 循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在30%以上。对外出血尽可能给予加压包扎，慎用嵌夹止血，止血带只在解除止血钳或压迫物时临时使用。 应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么，用什么”，通常给予晶体。液体量“需要多少，给多少”，但通常先给予 2L晶体液全速输入，并以此为基础观察伤员反应。 反应一：脉率下降，血压回升，减慢输液仍可保持，提示为Ⅰ度失血（＜15%），不需要输血，也不必立即手术，可以继续观察； 反应二：脉率下降，血压回升，但对减慢输液不耐受，提示有Ⅱ-Ⅲ度（15%-40%）的活动性失血。需要立即输血，并积极准备手术； 反应三：脉率、血压无反应，提示为Ⅲ或Ⅳ度（＞40%）活动出血，必须立即输血和手术。 反应一 反应二 反应三 第二阶段调查和处理 是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查。CRASH PLAN 注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。 对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴。 对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响，但高龄本身并不独立作为限制复苏和其它救治程序的因素。 高龄伤员需要更严密和准确的监护，但目前还没有确切证据说明高龄伤员较年轻伤员接受更多的有创监测是有益的， 如果病人病情再度恶化，则返回第一相的内容。 第三阶段调查和处理 任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题，要求在24小时内完成； 重复从头到脚重复的物理学检查；再次评价病人对复苏治疗的反应；与其他辅诊科和专科医师共同会诊影象学和其它检查资料，必要时，还应获取伤员受伤前的一些医学资料； 完成必要的有创性的监测和其它检查； 对伤情复杂的病人，24小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。 要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折； 所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能； 腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。 低 温 酸中毒 凝血病 创伤病人的死亡三角 死亡三角的成因 不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展 严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子） 对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏 液体复苏 不但纠正显型失代偿性休克（overt uncompensate