创伤救治（revised）课件.ppt

实验室检查 血常规：WBC11.7*109/L,Hb39g/l,HCT12%,PLT46*109/L 生化：BUN 7.46mmol/l，CR 136umol/l，K 2.84mmol/l，Na 153mmol/l，CK 1679u/l，CK-MB 93u/l，A 17.2g/l。 随机血糖15.5mmol/l。 伤后患者变化---4月10日（第48小时） 患者呼吸、循环趋于稳定，但开始出现无尿。 血常规：WBC 9.77*109/L,Hb 64g/l,HCT 18.7% PLT 66*109/L 凝血功能：PT17.4s ，APTT37.1s，FiB 4.79g/L 血气分析：PH 7.4 BE+0.7 乳酸：3.34mmol/l 1.继续补液输血维持循环稳定 2.呼吸机辅助呼吸 3.补充血浆等纠正凝血功能障碍 4.循环稳定后行血液净化治疗---血滤及透析清楚毒素及激酶等 5.营养支持、抑酸护胃、维持电解质、酸碱平衡 6.预防及控制感染 治疗后患者病情好转，神志转清，拔出气管导管，但反复出现发热，考虑与会阴部伤口感染有关，经多次跟换抗菌素后效果不佳。 4月24日院内会诊后行骨盆骨折外固定+右下肢骨折外固定牵引+结肠造瘘术。 创伤的评估 及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。 常用的评分方法： 格拉斯哥昏迷评分(glascow coma scale,GCS) 创伤评分(trauma scale,TS) CRAMS评分 Circulation Respiration Abdomen Motion Speech 格拉斯哥昏迷（GCS)评分 创伤评分（TS) 主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。 CRAMS评分 CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；=6分：极重伤 创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding) 评估伤情，有的放矢 早期评估流程 保证气道通畅和颈椎稳定。 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。 保持循环稳定、控制出血。 活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情。 注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。 进一步评估内容： 头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）？ 评估伤情，有的放矢 损伤控制:三阶段原则 第一阶段—早期简化手术 减少脏器继发损伤、限制性液体复苏、损伤控制 着重止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段— ICU中后继复苏治疗 有效脏器功能支持！！！ 通畅气道、保障呼吸 维持有效循环 脑保护 -纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段—复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术 限制性液体复苏 背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱 限制性液体复苏 策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。 收缩压80—90mmHg、平均动脉压50—60 mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案 损伤控制 背景 对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等 脏器功能