案例时隐时现的水肿课件.pptVIP

PBL案例：时隐时现的水肿 崔喜娃，31岁，陕西人，体壮。1978年8月中旬，天气炎热，身为生产队长的崔喜娃与村民在田间给玉米施肥，突然天降暴雨。淋雨后数小时，崔喜娃感觉全身无力，发热，咽痛，认为是受凉感冒，自购阿司匹林服用，服药后体温渐降，病情好转，数日后症状消失。10日后感觉乏力，腰痛，恶心，呕吐，头晕，颜面部出现肿胀，尤以晨起为重，尿量减少并呈红色。 这个病人的主要临床表现是什么？发病的主要部位在哪里？ 发病初期：全身无力，发热，咽痛。 发病数日：10日后感觉乏力，腰痛，恶心，呕吐，头晕，颜面部出现肿胀，尤以晨起为重，尿量减少并呈红色。 2：颜面部肿胀为医生提供了什么信息？ 晨间起床时眼睑与面颜水肿可考虑为肾源性水肿的症状，同时血尿，蛋白尿及高血压等可进一步判断其可能是急性肾小球肾炎。应当做进一步检查，若免疫学检查发现患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高则可提示其近期有过链球菌感染。 思考：为何患者初期在服用阿司匹林后症状可以消失但10日后症状又突然出现并明显比初期更加严重？ 阿司匹林药理作用： 1：抗炎作用：作用机制是抑制体内环氧酶（COX）的生物合成。非甾体类抗 炎药（NSAIDS）的抗感染作用与抑制PGS合成，同时抑制某些细胞粘膜分子的活性表达。 可作用于炎症组织，通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质（如组胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶体酶的释放及白细胞活力等也可能与其有关。 2：解热作用：可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加、出汗、使散热增加而起解热作用，此种中枢性作用可能与前列腺素在下视丘的合成受到抑制有关。 3：其他作用：阵痛，抗风湿，对血小板凝结的抑制作用等。 阿司匹林的不良反应 不良反应： 对肾脏的影响：阿司匹林在少数人特别是老年人，伴有心，肝，肾功能损害的患者，即使使用药物前肾功能是正常的，也可引起水肿，多尿，肾小管功能受损等状况。偶见间质性肾炎，肾病综合症，甚至肾衰竭。 结论：所以该病例初期服用阿司匹林可以缓解初期表面症状但可能进一步伤害肾脏，但之后的所引发的“急性肾小球肾炎”是由于细菌，病毒，寄生虫感染还是因为长期服用过量阿司匹林所致应当进行进一步检查。 村卫生所对崔喜娃的检测情况 在村卫生所，因病人有呕吐、腹泻，卫生院认为是不洁食物造成的，嘱其服用“土霉素”和“胃复安”，并多饮水。一日后病情无好转，颜面部肿胀更明显。查体：血压140/95mmHg。 实验室检查数据： Hb145g/L,WBC7.3*10^9/L,N70%,L29%；尿蛋白（+），尿中少许红白细胞；血清总蛋白（TP）62g//L,白蛋白（A）41g/L球蛋白（G）21g/L;血K+5.5mmol/L,血钠128mmol/L,血氯97mmol/L,血钙1.6mmol/L,血镁1.05mmol/L;血气分析结果：Ph7.316,PaCO230.6mmHg,PaO292.7mmHg,实际碳酸氢盐（AB）15.8mmol/L,标准碳酸氢盐（SB）16.1mmol/L,碱剩余（BE）-12.5mmol/L;血尿素氮（BUN）65.5mmol/L,血肌酐（Cr）350umol/L,内生肌酐清除率（Ccr）36ml/min。诊断为“急性肾小球肾炎”，收入院治疗。 崔喜娃发生了那种类型的水、钠代谢紊乱？原因是什么？ 血钠218mmol/L，低于135mmol/L 该病例发生了“低钠血症”肾小球率过滤下降而肾小管重吸收功能正常故造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降造成水钠排泄减少，肾炎性水肿时可产生“水钠潴留”，血容量增多，血压升高等。此外毛细血管通透性增高可进一步加剧水肿。 2：针对崔喜娃的病情及水、钠代谢紊乱，应该采取的治疗原则是什么？ 本病治疗以休息和对症治疗为主，本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复。 一般治疗：卧床休息待血尿消失，水肿消退，血压恢复正常后逐渐增加活动量。限制体液入量及蛋白质摄入。 对症治疗：利尿消肿，降血压，预防心脑并发症的发生。利尿后高血压控制仍不满意时可再用降压药物 疑 本病可能是细菌，病毒或寄生虫感染，也有很小可能是由于服用阿司匹林，故其病因不明不能完全进行正对性治疗。 扩展：中医治疗方案 症型 治疗方法 方剂 风水泛滥 选非礼谁，祛风清热 越婢加术汤加减 湿毒浸渍 清热解毒，宣肺利湿 合五味消毒饮加减 水湿浸渍 健脾化湿，通阳利水 五皮散合胃苓汤 故事还在继续。。。 卫生院的医生让其卧床休息，给予利尿剂，记录每日出水量，控制入水量。10天后病情逐渐好转，颜面部肿胀消退，各项化验结果基本正常，患者感觉精神比以前好多了，要求出院，医生嘱咐他多休息，避免重体力劳动。出院后两年里，崔喜娃依然带领社员在田间劳动，但体力比以前下降许多，劳动后常感