危重病人营养与代谢支持策略基础医学医药卫生专业资料课件.pptVIP

危重病人营养与代谢支持策略 朝阳医院急诊科 李淑娟 危重病人代谢特点 交感神经兴奋→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原异生→血糖升高。 皮质激素、生长激素水平升高→抑制周围组织对葡萄糖的利用→血糖升高。 胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高→脂肪动员增加→游离脂肪酸水平升高。 蛋白质分解加速→肌肉释放氨基酸增加→糖原异生能力增加→尿氮排泄增加，负氮平衡。 临床营养状态评定指标 根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3个月内体重下降超过10%，血清白蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L,淋巴细胞计数少于1.5×109/L者，认为存在有营养不良。 常用的蛋白测定结果 营养不良的类型 蛋白质-能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。 蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。 混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。 营养支持的时机 经过短时间的恢复（48-72小时），初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定； 临床无大出血情况； 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； 肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。 营养支持的途径 完全肠外营养支持（ Total Parenteral Nutrition,TPN） 肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN） TPN →PN＋EN→EN或口服饮食 重症病人营养支持的原则 合理供给能量，避免过度营养； 非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d； 碳水化合物（总热量的40%-50%）：葡萄糖2.5 -3g /kg/d，热卡密度4kcal/g，RQ为1； 脂肪（总热量的20-40%）：补充必须脂肪酸，1-1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商,热卡密度9kcal/g，RQ为0.7； 重症病人营养支持的原则 降低热氮比至100-150kcal:1gN，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg/d（占总热量的15-20%），热卡密度4kcal/g，RQ为0.8； 只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式，小肠营养支持； 如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，一旦恢复及早向肠内营养过度。 密切监测及时调整：EN温开水或盐水，25%，25ml/h,胃残留超过75ml,小肠超过200ml。 营养支持的方法-PN PN:系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和液体）经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养支持形式。 中心静脉肠外营养（CV-PN） 外周静脉肠外营养（PV-PN） 营养支持的方法-PN 碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等； 葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度2-2.5mg /kg /min ,总量小于200g/d。补充外源性胰岛素。 营养支持的方法-PN 强化胰岛素治疗（80-110mg/dl ）： 入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h; 入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h; 血糖＞140 mg/dl ，RI增加1-2 U/h; 血糖110-140 mg/dl ，RI增加0.5-1U/h; 血糖80-110 mg/dl ，RI保持不变; 血糖接近于80-110 mg/dl ， RI调整0.1-0.5U/h 营养支持的方法-PN 血糖降低超过50% ，RI减半; 血糖60-80 mg/dl ，据前次血糖水平下调RI; 血糖40-60 mg/dl ，停止RI; 血糖＜40 mg/dl ，停RI，静推10g葡萄糖; 营养支持的方法-PN 一般胰岛素治疗（180-200mg/dl）： 入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h; 血糖＞200 mg/dl ，RI增加1U/h; 血糖180-200 mg/dl ，RI保持不变; 血糖＜180 mg/dl ，下调RI至血糖维持在180-200 mg/dl 。 营养支持的方法-PN 脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量占非蛋白质热量的30%-50%。较好的节氮效应。 长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能障碍氧化受限。 中链甘油三酯（MCT）,在严重创伤、感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含必需脂肪酸。 营养支持的方法-PN 氨基酸：营