史大卓急性心肌梗死的诊疗进展课件.ppt

急性心肌梗死的诊疗进展 中国中医科学院西苑医院心血管病中心 史大卓 全球心肌梗死统一定义 2008 ESC STEMI治疗指南：院前处理 2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗 2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治疗 卫生部STEMI临床路径 诊断和鉴别的几个问题 ST段抬高或伴LBBB的AMI的住院治疗 并发症及处理 中医治疗 急性心肌梗死的主要临床表现 因并发症、合并症和患者的反应性不同，临床有很大差异，包括： 心绞痛、心律失常、低血压、休克、心力衰竭、 猝死 胃肠道症状 卒中、晕厥 临床体征 血压：心梗后患者多数血压降低 心脏体征 心率增快或减慢 S1减弱，S4奔马律，舒张早期奔马律 心包摩擦音 心脏杂音 其他：心源性休克、心力衰竭等的体征 ECG动态演变: R波为主导联ST?或LBBB 临床症状不典型 ECG改变难以判断 才依赖心肌损伤标志物确诊 一、全球心肌梗死统一定义 2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC再次作出修改 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 既往诊断MI依据： 临床症状； 心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。 新定义： 心肌坏死标志物典型升高，至少伴下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗。 病理发现急性心肌梗死。 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 MI分为如下6型： Ⅰ型：自发性MI，与原发冠脉事件如斑块破裂相关。 Ⅱ型：心肌供氧和耗氧不平衡所致MI，如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 Ⅲ型：猝死型MI。 Ⅳ型：PCI相关MI 。 Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。 Ⅴ型：CABG相关MI 。 心肌梗死新定义：心电图 心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高≥0.1 mV V2～V3≥0.2 mV（男性） V2～V3≥0.15mV（女性） ST段压低≥0.05 mV R波为主导联T波倒置≥0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义MI，确诊取决于心肌标志物水平升高。 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。 急性心肌梗死心电图研究进展 根据ST段抬高部位估计冠脉闭塞部位 左主干闭塞引起的大面积AMI：STaVRSTV1，敏感性81％； ST V2抬高，前降支闭塞，敏感性91％，特异性99％。 前壁AMI合并右束支阻滞，提示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。 ST aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。 ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。 下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞 STⅢ＞ STⅡ，右冠脉闭塞。 识别隐性ECG急性心肌缺血：拇指法则 拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。 TV1直立，尤其是新出现或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。 急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态 快速识别急性心肌缺血：拇指法则 正常心电图TV1是倒置或平坦。 TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。 84%的特异性，16%的假阳性。 病例1：24岁男性胸痛患者心电图 Wellens综合征 ：一种特殊类型MI 特点： 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置； 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高。 Wellens综合征 ：一种特殊类型MI 冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。 有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。 Wellens Syndrome ECG --I型 Wellens Syndrome ECG --II型 DES在AMI中的应用 2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。 2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。 随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。 双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。 在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势。 血栓抽吸装置是否有临床获益？ X-TRACT、REMEDIA等研