外科营养支持课件_4.pptVIP

外科病人的代谢改变和围手术期营养支持 外科应激病人的代谢改变 能量代谢的变化 严重创伤、感染的外科病人，REE较非应激病人高30%，比按H-B公式测算值高20% 蛋白质和氨基酸代谢的变化 骨骼肌分解，释放大量氨基酸 肝糖异生，BCAA氧化供能(BCAA/芳香族氨基酸?) 肝脏合成尿素?，血尿素?，尿尿素?，负氮平衡 肝脏白蛋白、转铁蛋白合成?，低蛋白血症 外科应激病人的代谢改变 碳水化合物代谢的改变 胰岛素抵抗，高血糖 糖异生? ，可能与异生前体物质、胰高血糖素及炎性介质增加有关 糖无氧酵解增加 脂类代谢的变化 脂肪分解?，游离脂肪酸和甘油三脂?，病人以氧化甘油三脂供能为主 营养不良对外科病人的影响 创伤愈合缓慢 氨基酸? ?胶原蛋白? ?愈合延迟 对手术打击耐受下降 低蛋白血症? ?胶体渗透压? ?有效血容量? 免疫功能低下 免疫应答能力受损，感染性并发症? 多器官功能衰竭 心、肺功能?，不能代偿氧耗的增加?组织缺氧 外科病人营养状况评定 体重 理想体重=[身高(cm)-100]?0.9 正常(10%)，轻度(10%-20%)，中度(20%-40%)，重度(40%) 体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(cm)]2，18.5-25为正常 免疫功能测定 淋巴细胞总数(1.5-3. 0?10 9 /L)和迟发型皮肤过敏试验 外科病人营养状况评定 内脏蛋白测定(g/L) 正常 轻 中 重 白蛋白 35-50， 28-35， 21-27， 21 转铁蛋白 2.0-4.0，1.5-2.0，1.0-1.5，1.0 外科病人营养支持的适应症 已存在中、重度营养不良 不能正常进食或营养摄入不足可能持续1周以上者 高分解、高代谢状态 肿瘤病人行放、化疗时 针对创伤、感染和MODS的特殊营养支持 外科病人营养支持的目标 纠正营养物的代谢异常 提供合理的营养底物 特殊营养物调节炎症反应和免疫反应 特殊营养物促进创伤愈合 外科病人营养支持的时机 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无严重出血倾向 外科病人营养支持的策略 应激期 高代谢、高分解是不可避免 正氮平衡不可能，也有害 保持蛋白质在合理水平丢失 恢复期 提供多于机体消耗的营养物质 外科病人营养支持方案 能量供应 BEE ?应激系数 间接能量测定仪测定 125-146kJ/(Kg.d)[30-35Kcal/(Kg.d)] 氮量供应 应激期 0.2-0.24 g/(Kg.d) 恢复期 0.24-0.32g /(Kg.d) 热：氮=418-627KJ:1g(100-150Kcal:1g) 外科病人营养支持方案 碳水化合物的供应 葡萄糖不低于120g，4-5g/Kg，占总热量50% 脂肪的供应 1.0-1.5g/Kg 饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=1：1：1 应激期及恢复期均应占非蛋白热50%? 维生素的供应 抗氧化维生素（C、E、A）的应用 营养支持途径的选择 全肠外营养 经中心静脉肠外营养(CPN)、外周静脉肠外营养(PPN) 全肠内营养 经鼻胃管，经鼻空肠置管，经胃、空肠造口 肠外营养+肠内营养 特殊营养物的应用 n-3多不饱合脂肪酸 减少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF释放，减轻血管收缩和炎症反应 短链脂肪酸（SCFA） 营养结肠、小肠粘膜 增加肠道血流 特殊营养物的应用 谷氨酰胺 维持肠粘膜屏障功能、生成谷胱甘肽（氧自由基清除剂） 改善氮平衡 核苷酸 调节T细胞成熟和功能 精氨酸 促生长激素分泌、增加胶原合成 增加CD4/CD8比值 临床营养支持的误区 营养支持=静脉输液+氨基酸、脂肪乳、维生素 肠内营养=肠内营养制剂替代流质饮食 营养支持的关键是营养素的配制 营养支持=辅助治疗 可有可无、量多量少不重要、多比少好 * *