广西壮族自治区食品小作坊登记申请表.DOC

附件3 广西壮族自治区食品小作坊登记申请表食品小作坊名称： 申请人（负责人）： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 食品小作坊 名 称 生产地址 社会信用代码 法定法定人 （负责人） 联系电话 身份证号码 联 系 人 联系电话 加工场地性质 （在相应□打√） □自有 □租赁 加工场地总面积（㎡） 加工食品类别名称 加工食品品种明细 拟销售范围 □本乡镇（街道） □本县（市、区） □本县（市、区）外 从 业 人 员 序号 姓 名 身份证号码 文化程度 是否有健康证 申请材料真实有效性声明 按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人（签名）： 年 月 日 备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“□”里打√。 2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。 3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。 附件4 广西壮族自治区食品小作坊登记申请表食品小作坊名称：申请人（负责人）： 联系电话： 申请日期： 年 月日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制 食品小作坊 名 称 南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂南宁市兴宁区三塘镇那况村3队（0771）123456712345678901 身份证号码 联 系 人 李四 固定电话 （0771）132456713245678901 加工场地性质 （在相应□打√） ■自有 □租赁 加工场地总面积（㎡） 300 加工食品类别名称 加工食品品种明细 粮食加工品[小麦粉] 通用（普通粉） 拟销售范围 □本乡镇（街道） □本县（市、区） □本县（市、区）外 从 业 人 员 序号 姓 名 身份证号码 文化程度 是否有健康证 1100（kg/h）/XFT系列50(A) 2 φ300 2 4 磨粉机 研磨 800*500*300（mm）/ ZF-15PE（ 聚乙烯）包装袋 申请材料真实有效性声明 按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人（签名）：张三 2017年07月03日备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。 3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。 《广西壮族自治区食品小作坊登记证》样本 — 1 — — 9 —