心胸外科术后病人的观察课件.pptVIP

心胸外科术后病人的观 察 黄 云 胸心外科术后监护的重要性 胸心外科术后病人的特点 突变性 呼吸循环不稳定性 “干”性 电解质血气的重要性 相对单纯又不单纯 需要观察的内容 神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 神志 关于瞳孔的特殊情况 病人回到监护室的时，瞳孔一般有几种状态： 1.针尖样: 原因考虑为吗啡类药物的反应，如芬太尼、吗啡等药物的所瞳孔作用 2. 散大：手术中的深度镇静可能导致此种状态，此外应当注意术中有无缺氧、心跳骤停，明确有无使用阿托品类药物。 3. 不对称：一般情况下，即便有脑血管损害，瞳孔的改变不会马上在手术后表现出来。因此，术前时候认真查体显得非常重要。 4. 不规则： 病史中有无眼科疾病的历史？ 病人不合作 真正不合作的病人是没有的（注意：不包括病人家属） 病人不合作或者行为怪异，可能在后面潜伏有其他疾病 例如：轻度的脑损害、酸中毒、肝性脑病 术后不苏醒的故事 术后真正不苏醒的患者少见 除非合并有弥漫的脑损伤或者是上行激活系统的损伤 病人术后苏醒的时限一般为6－10小时之内，视麻醉用药，病人的自身情况，如肝功能、脂肪总量、手术后的代谢情况以及恢复情况而定。 病人未醒时的处理 体位 CPB术后要求去枕平卧位。 处理发热 见后 可以通过刺激观察病人神志，但是最好不要使用催醒药物，如纳诺酮之类。 目前对于病人神经系统最好的治疗：稳定病人的内环境。 低 体 温 术后低体温对于病人的影响： 1. 外周血管收缩，后负荷大。 2. 全身代谢处于抑制状态。 3. 凝血系统各成分的功能受到抑制。 4. 容易出现心律失常。 高 体 温 体温高对于术后病人的影响 脑损害 过高的体温必然带来过快的心率，增加心肌耗氧量。 心肌耗氧量 ∝心率×收缩压 快心率时，心脏舒张期缩短，心肌血液供应下降。 过高的体温必然导致能量代谢的亢进。 注意这种能量代谢亢进的结合不伴有器官功能的提升。 手术后理想体温 37 ℃ ～38℃ 体温异常的处理 T35℃——电热毯或变温毯复温 35℃T36.5℃——棉被保温 T38.5——注意观测 T39℃——物理降温：酒精擦浴、冰袋\变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用） 观察体温变化对于小儿和年轻人尤其重要，患者的体温可能在十几分钟内由38.5升高到40。小儿神经系统对于温度的敏感性远远高于成人，高热容易导致惊厥，以至永久的神经系统损害，同时在小儿物理降温的同时，尤其注意头部的局部降温（冰帽脑保护）。 因此，对于38.5以上的体温，积极处理。 处理体温的方法的争议 处理体温的问题上，存在争议：华西沿用物理冰袋降温的方法，疗效温和，安全，但不一定有效。 阜外和新华医院部分病人使用解热镇痛药物。 最有效的物理降温采用的是降温毯。 物理降温的方法 浅表大动脉所在部位。 注意脑保护的冰帽不是物理降温。 患者有时会出现中心温度高，而肢端温度低的情况。原因在于：外周血管收缩，中心产热无法经由外周散发。 具体处理见后。 理想的心率/脉搏 三个100 心率 氧饱和度 收缩压 观察心率的注意点 年龄越小，心率正常范围越快 ep. 1岁儿童心率低于100属于心动过缓。 2月婴儿心率低于100可能是心跳停止的前期表现，而其术后理想的心跳是150～220之间。 瓣膜手术后尽量维持相对低的心室率，保证瓣膜的正常开闭以及增加心肌的氧供。 观察病人的心率应当通过心电监护或者是听诊器计数30s～60s的心率。 存在有早搏或者是房颤的时候，脉搏与心率不符合。 优化心率（心室率）是术后调整心功能的重要方面 血 压 血压是个相对指标，具体病人的血压要根据综合情况加以判断。 术前高血压的病人，不能要求血压降到正常值，而是比正常血压略高的水平。 血压的维持，不能依赖使用血管活性药物，尤其是浓度大于8ug/kg.min的多巴胺和肾上腺素，应该积极寻找原因。 无创血压和有创血压的区别 有创血压：端压 无创血压：侧壁压 无创血压误差产生的原因 间接测压（袖带测压）有可能出现误差的原因 袖带的选择：太小-高估 太大－低估 袖带的松紧：太紧－高估 太松－低估 测量部位和心脏的位置关系 快速去充盈（3mmHg/s)－低估（尤其是病人心律缓慢时） 有创血压误差的原因 直接测压出现误差的可能在于： 穿刺局部血管病变（粥样硬化、血栓） 压力衰减（管道内有气体、测压延长管过长、测压延长管过软） 测压局部姿势 换能器与心脏的位置关系 外周血管痉挛 校零的问题 无创血压和有创血压的区别 当无创结果与有创结果明显矛盾时 采信无创血压的结果 当监护仪无创测压结果可疑时候，血压计人工测压。 简