江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍 - 中国医疗保险网.ppt

四、完善医保社会化管理服务体系的对策 面临的难点： 认识不足 经办力量不足 经费投入、信息化建设不足 医疗卫生服务机制不够健全 四、完善医保社会化管理服务体系的对策 加快经办体系建设，实现管理服务网格化 规范业务操作流程，实现管理服务标准化 利用社区卫生服务，实现基金运行高效化 强化机构能力建设，实现经办队伍素质化 加强网络系统建设，实现监管服务信息化 谢 谢！ 江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍 江苏省医疗保险基金管理中心 胡大洋 2011.8.19 说在前面的话 社会医疗保险制度广覆盖的特征，决定了其管理服务社会化的性质。 加快推进医疗保险社会化管理服务体系建设，建立一个与和谐社会相适应的便捷高效的管理服务体系，是实现人人享有医疗保险的必然要求，也是坚持以人为本的客观需要。 主要内容 社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 江苏推进医保社会化管理服务体系的实践 开展医保社会化管理服务体系建设的体会 深入推进医保社会化管理服务体系的对策 一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 随着全民医保目标的实现和医疗保障体系的完善，参保人员的数量和结构将发生巨大变化，参保结构老龄化压力和参保人员人性化服务需求在不断提升，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。 随着政府职能的转变，按照突出公共服务、建设服务型政府的要求，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。 一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 随着医疗保险业务量的大幅增加，医保经办机构由于编制和经费的限制，管理服务能力面临着新的挑战，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。 随着医疗保险事业、医疗卫生体制和医药体制的发展，医疗保险管理难度将进一步加大，医疗保险要实现可持续发展，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。 二、江苏推进医保社会化管理服务体系的实践 明确思路，首先进行社区医保服务试点 整合资源，完善社区医保服务组织体系 界定职能，明确社区管理服务职责权限 强化基础，提高社区医保管理服务效率 统筹发展，充分发挥社区卫生服务作用 加强指导，提升社区医保管理服务水平 （一）明确思路，首先进行社区医保服务试点 2003年起着手在泰州市和盐城市开展社会化管理服务试点 2005年召开全省医疗保险社区管理服务经验交流会 2006年启动《江苏省社区医疗保险管理服务模式研究》课题并形成报告，然后在全省开始全面推进 2008年开展医疗保险门诊统筹与社区卫生服务衔接办法研究 2009年全面推行门诊医疗费用统筹，进一步健全社会化管理服务体系 中国医疗保险研究会会长王东进在扬州市考察社区医保工作 2005年我省在泰州市召开全省医保社区管理服务工作经验交流会 方针：总体规划、循序渐进、统筹兼顾、协调发展 框架：以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构为基 础，以街道社区劳动保障平台为依托，以信息 管理系统为支撑的一体化管理服务网络 目的：管理简洁高效、服务优质便捷、运行平稳健康 目标：到“十一五”期末在全省初步建立起医保社会 化管理服务体系框架 我省推进医保社会化管理服务体系的总体思路： （二）整合资源，完善社区医保服务组织体系 加快社区服务机构建设，是推进医疗保险管理服务进社区的组织保证 全省13个省辖市272个街道、1096个乡镇、3417个社区全部按照“机构、人员、经费、场地、制度、工作”六到位的要求建立了劳动保障工作平台，为医疗保险向社区推进提供了条件和机遇 南京市构建市、区、街道、社区四级社会保障服务平台，各区成立社会保险服务中心，全市新增1000名社区协理员，市政府划拨1000万专项启动经费 （三）界定职能，明确社区管理服务职责权限 明确需要和可以前移到社区的管理服务项目，充分利用社区贴近群众的特点，提高医疗保险服务的可及性，广大参保人员可就近办理医保事务。 社区医保管理服务六项主要职能： 宣传医保法规 提供政策咨询 建立参保档案 经办医保业务 收集群众反映 监控医疗费用 以社区为载体开展医疗保险“千千万万”行动 自2008年开始在全省医保经办系统开展医疗保险“千千万万”行动，全省各级医保经办机构和劳动保障社区机构联动，用三年时间实现走进一千个社区、一千家医疗机构，走访一万个家庭、一万个患病的参保人员，宣传医疗保险政策，慰问困难重病人员，听取群众意见建议，广泛开展调查研究。 泰州市在各街道劳动保障事务所增设医疗保险服务站，每个服务站配备