修改抗凝药物合理应用.pptVIP

预防及治疗：口服初始剂量为1-3mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），此后根据INR调整（INR值达2～3） 华法林的用法用量 对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。 不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差 显效慢 . 华法林临床应用特点 优势： 服用方便 疗效确定 价格低廉 新型口服抗凝药(NOACs)作用机制 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） 口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran） 单靶点（II a or Xa） Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-19 NOCAs的药学特征 达比加群酯 利伐沙班 达峰时间（h） 0.5~2 2~4 血浆蛋白结合率（%） 34～35 92～95 半衰期（h） 12～14 5～9 代谢 P-pg，酯酶， 不经P450代谢 肝脏：P450、P-pg 排泄 肾脏85% 肾脏1/3，肝脏2/3 利伐沙班的用法用量 适应证 用法用量 疗程 预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成 每次10mg，一日1次 膝关节12天 髋关节35天 治疗DVT或预防复发 每次15mg，一日2次 前21天 每次20mg，一日1次 22天和以后（3个月） 预防AF脑卒中和全身性栓塞 每次20mg，一日1次 长期用药 达比加群酯的用法用量 两种规格：150mg，110mg 成人：150mg bid 存在出血风险:年龄大于75岁，中度肾功能不全、抗血小板药物联合治疗等：110mg bid 达比加群 利伐沙班 NOACs (New Oral anticoagulants ) European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便 与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR 鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的 华法林在血栓疾病治疗的应用 参考指南： 1.华法林抗凝治疗中国专家共识 2.2015 BC warfarin therapy management 初始剂量： 中国： 国外： INR目标 快速抗凝 剂量调整 监测频率 * 血栓可引起许多疾病——血栓栓塞疾病，涉及多个身体系统。 静脉系统血栓形成 DVT和PE关系密切，通常被认为是同一疾病的两种不同临床表现 对血小板依赖较低 血栓多由血液瘀滞有关，形成的血栓主要以交织的纤维蛋白和红细胞为主，血栓发红，较大。多形成在下肢，若随血流流至肺内或其它脏器。 动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 动脉里血流速度快，形成的血栓主要以纤维蛋白和血小板为主，血栓发白，小，附壁，如动脉粥样斑块，通常引起下游动脉的供血不足 心腔内血栓形成 对血小板依赖介于动静脉之间，更倾向于静脉系统血栓 心脏内的血栓脱落后沿血液循环进入大脑并阻塞血管，引起卒中。 上世纪60年代就已将所有凝血因子分类，并有经典的凝血瀑布： 传统的凝血启动模式通常分为内源性凝血途径和外源性凝血途径，主要是根据不同的启动点进行分类。外源性凝血是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子如组织因子参与止血，当组织因子暴露于血液，组织因子与7因子结合即启动外源性凝血，因此外源性凝血途径是从组织因子暴露于血液而启动，到因子10被激活的过程； 内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。内源性凝血途径是指从因子12激活，到因子10激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，内皮下胶原纤维与凝血因子接触，12因子活化进而激活11因子，9因子激活10因子进入共同通路；（8因子和5因子是“ 放大器”在8因子帮助下9因子激活10因子的速度增加十万到一百万倍；在5因子帮助下，10因子激2a因子速度可以提高30万倍。）当凝血酶因子激活后，最终降解纤维蛋白原为纤维蛋白，发挥正常止血作用。 首先我们介绍传统非口服抗凝药：肝素类药物的作用靶点。在介绍肝素类药物的作用机制之前，我们了解一下人体内的凝血机制： 人体内有两个凝血途径，内源性凝血途径和外源性凝血途径。生理性凝血始于外源性凝血途径，即组织因子释放、Ⅶ因子活化后，引起Ⅹ因子的活化，进而在Ⅴ因子的作用下使凝血酶活化，降解纤维蛋