心血管易损病人课件_1.ppt

REACH研究对临床实践的提示 应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病”对待，而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。 稳定的动脉粥样硬化患者需要更多的治疗，才能降低动脉粥样硬化血栓形成事件的高发生率. 有血栓栓塞事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者，是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者，特别是有多个部位症状的患者，更应加强二级预防。 * SCD 临床流行病学： SD：45% SD（1H内）：90%（即刻猝死） ACS+ EF↓：35% AMI：30%--50%（2年内） HF：35%--55% DCM: 50% HCM:常为首发临床表现 原发心电疾病：死亡主要原因 * 临床特点： 90%无先兆 75%院外 90%1小时内（即刻猝死） CPR1%　 病理特点： 50%为非狭窄性斑块（70%-80%无AMI） 部分无心脏结构性损害（＞20%） * 心电机制 室颤：80%--90%，部分曾有无脉室速 心脏停搏 心电机械分离 恶性室律失常：有血动力学障碍VT/VF或 具潜在危险的室律不齐 * 病因 心脏无结构异常： 原发性心电疾病（BrugadaS,LQTS,PCCD,IVF,SQTS CPVD，钠通道病) 特发性左室室速(ILVT) 右室流出道室速(ROVT) 心脏有结构异常： CHD+MI DCM HCM 心律失常源性右室发育不良 炎症性疾病（心肌炎） 侵润性疾病（肉芽肿，肿瘤） * SCD对策 筛选，监测，优化治疗心血管易损病人 二级预防：SCD复苏病人 一级预防：SCD高危病人 MI(EF30%,QRS120ms) 电风暴（electrical storm): 血动力学不稳定VT or VF≥2次／２４h 原发性心电疾病：昏厥发作史 * SCD治疗选择 　 ICD : 二级预防唯一有效 (CRT) 一级预防优先选择 Amio : 改善症状，不影响死亡率（？） （死亡率39%↓） AED:　SD公共场所发生30%-45%，CPR1%↑　 基础疾病： 强化干预 β-B * ICD二级预防 共识多，争论少， 抗心动过速转复VT成功率89—91% 电除颤中止VT成功率98% 单腔非开胸植入 死亡率0.5%--0.8% 越高危人群获益越大： CHD： 70岁，EF30—35，non-SVT，EPS SVT, CABG, QRS120ms , EF35%, SAECG(+) 心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体 ICD+CRT: 可减少远期死亡率 ICD+Amiod: 可辅助ICD，减少VT发作 ICD优于Amiod I 类适应症，RRR↓54% (MADIT- I) * ICD一级预防 CHD：EF30%,QRS120ms,电暴现象 DCM：EF40%,non-SVT 原发性心电病：反复晕厥，SVT 特发性VF：10%年轻人SCD，多形VT/VF HCM：VT/VF，LV30mm，体力活动出现晕厥，non-SVT 评价： 适应症待进一步界定： 部分病人不能获益（50% ，成本/效益） QRS120ms, EPS无VT（是否植入？） 改进危险分层（价值？指标？） ICD临床问题（电暴现象10%-30%） 控制迅速增长ICD植入患者群 对发生VT，VF因素和机制：无直接作用 IIa 类适应症，RRR↓31% （MADIT- II) * ICD植入反指征： VT/VF病因可逆：AMI，电解质紊乱 终末期病人：自然病程6个月 精神病未控制者 不能控制的心速：常误触发ICD放电 个人行为或社会因素不适宜植入ICD * Amiodarone 多种电药理学： 非竞争性抑制a, B受体 复合离子通道阻滞（Ik, Ica, INa) 降低4相除极，抑制自律性 广谱AAD： 抗心律失常谱大于其他AAD 定位于危重心律失常和维持窦律治疗 基本共识： * SCD防止：优于其他AAD（但差于ICD） VF/无脉VT复苏：首选，优于其他AAD，抗电击复律 VT优于利多卡因 HF+VT/VF：优于其他AAD CHD+MI：远期抗VT/VF优于其他AAD AF维持窦律：优于其他AAD 促心律失常作用： 小于其他AAD，基本不诱发TdP（与QT无关） (QTC＜0.60s可接受) 指征： * ? 至今尚无理想AAD ? Amiodarone是结构性心