治疗充血性心力衰竭药物2013-定稿ppt课件.ppt

* * * * * * 1.明确中毒症状，停药指征（心电图监测） 2.血药浓度监测 地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml--停药 3.注意药物相互作用 【中毒预防措施】 1. 作用于循环系统的药：卡托普利、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降，血浆地高辛浓度增高50%以上。 2. 抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。 3. 利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。 药物相互作用 给药方法 经典给药法：较少采用 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率. 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。 氨立农(amrinone) 、米力农(milrinone) 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。 长期应用可增加死亡率，缩短生存时间! 磷酸二酯酶抑制药 利尿药(Diuretics) 　 1. 药理作用 ①↓血容量? ↓前负荷 ②血管扩张? ↓后负荷 （促钠，↓血管 内Ca2+） 2. 临床应用 轻度CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯 血管扩张药 特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等 （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人 血管扩张药 【抗CHF机制】 扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓ 、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。 钙通道阻滞药（CCB） 短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗 长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-α及IL等作用。 ?-Blocker 【作用与作用机制】 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR?、心肌收缩力?、肾素分泌? 、 ? RAS） 上调?受体，抗心律失常 carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。 可选用的?受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol） ?-受体阻断药 ?-受体阻断药治疗CHF的作用原理： 1.抑制由于心输出量减少引起的交感神经兴奋作用 2.保护β受体，有利于受体上调 3. 抗氧化作用和抗炎作用 4.治疗心律失常，降低猝死发生率 作用机制 ?-受体阻断药 卡维地洛 carvedilo 美托洛尔 metoprolol 扩张型心肌病、缺血性心肌病的CHF疗效最好 病情稳定Ⅱ~Ⅲ心力衰竭患者使用 急性CHF忌用/伴低血压、心动过缓忌用/为什么？ 推荐与利尿剂、ACEI、地高辛合用 临床应用 ?-受体阻断药 注意事项 1.适应症：扩张型心肌病伴心衰、冠心病心绞痛伴心衰、风心病心衰伴交感神经亢进 2.禁忌症：严重心衰、窦性心动过缓、病窦综合症、高度房室传导阻滞、支气管哮喘 3.常规强心、利尿、扩血管基础上小剂量试用，注意观察血流动力学变化 【临床应用】 以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意：应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。 不能突然停药 ?-Blocker ACE抑制药卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 [抗CHF的作用机制] 抑制ACE的活性： AngII生成↓ 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ 醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基 改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 效应 AT1受体 ACE Ang原 AngⅠ Ang Ⅱ 肾素 糜酶 醛固酮 促生长 促心肌肥厚 ACEI 醛固酮受体 螺内酯 — AT1受体 拮抗药 — — 缓激肽 失活肽 NO PGI2