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通过病例谈帕金森病早期识别和治疗要点 　　如何早期识别和诊断原发性帕金森病（PD） 　　患者，女，63岁，9年前发病，先以左手抖，紧张时更明显，伴有动作笨拙；发病约半年后，出现左脚抖，着急时自觉腿乏力，走路不灵活，呈跛行，活动明显减少，犯懒，同时易性急、出汗、心慌、失眠、多梦等。追问病史嗅觉丧失已5年，便秘7年。 　　既往：体健，无煤气中毒史、无脑外伤和长期服用安眠药史。来我院门诊检查发现：苦笑面容，表情差，左侧肢体肌张力略增高，左手平伸可见轻微震颤，左手轮替动作差，走路不自然，略呈跛行，向左歪斜。 　　辅助检查：血生化和甲状腺功能指标均正常。头MRI检查示正常，认知功能检查、简易精神状态检查量表（MMSE）正常。 　　临床初步诊断：原发性帕金森病（PD）。 　　通过运动症状可以初步诊断PDPD的临床诊断主要参照英国脑库PD的诊断标准。临床诊断PD主要依据典型4主症：少动、震颤、僵直和姿势平衡障碍，又称PD运动症状。当患者出现少动（核心症状）伴随另外3个运动症状之一时，我们就可以初步诊断PD。 　　本病例左手抖、动作笨拙、活动较少起病，紧张着急后明显加重。查体发现患者表情略呆板，左手、脚轻度震颤，左手轮替动作差，肢体肌张力略高，初步诊断为PD。但是当临床上出现震颤、僵直、少动和姿势平衡障碍的PD运动症状时，通常患者脑内多巴胺神经元坏死已80%。所以，PD临床诊断远远落后于病理改变，那么，如何提高早期PD的识别和临床诊断是临床医生面临的一个十分重要的课题。近年研究发现以下几个领域内研究成果对早期PD临床诊断有很大帮助，可以早于PD临床诊断前8～10年确诊。 　　注意早期PD非运动症状的出现 嗅觉功能丧失，睡眠障碍[如睡眠破碎及习惯改变，做噩梦，惊醒，睡眠时手舞足蹈、大喊大叫，又被称快速睡眠眼动行为异常（RBD）]，焦虑和抑郁，植物神经功能紊乱（如便秘、心悸、出汗），感觉障碍（肢体疼痛、麻木），甚至记忆力下降和痴呆等等。特别是嗅觉丧失、便秘、RBD被认为具有PD早期识别和诊断的重要参考价值。 　　嗅觉障碍：嗅觉减退或缺失是PD运动症状前期最常见的表现90%的PD患者存在嗅觉障碍，所以嗅觉缺失能够预测PD，潜伏期约2～4年。但临床上仅有40%的PD患者意识到自己有嗅觉障碍，所以单纯询问患者是否有嗅觉变化是不够的，需要应用更合适的方法来证明。常用的嗅觉检查方法有宾夕法尼亚大学嗅觉鉴定试验和简易嗅觉鉴定试验。如果发现PD患者嗅觉正常，则需要重新考虑PD诊断。注意嗅觉不全对PD诊断有高度敏感性（80%），而非特异性，这种敏感性与多巴胺转运体显像阳性的临床意义类似。 　　便秘：与PD的发展关系很密切 因为PD患者结肠活检发现有α-突触核蛋白的沉积，它可以在运动症状出现前10-20年或更早的时间出现，而且与PD不断增加的危险性有关。有研究指出，排便频率40%的RBD患者最终发展为PD，如果RBD患者合并嗅觉减退和色觉减退则更容易发展为PD，过程需要5年。一般RBD症状开始到明确PD诊断的中间潜伏期是12～14年。诊断RBD并不容易，目前常采用多导睡眠描记法来准确诊断，但是应注意这项检查不易应用在普通人群中做筛查，有人提出使用问卷的方式调查RBD，目前仍在研究中。 　　总之，患有RBD的患者如果还伴有其他PD运动症状前期的症状或经颅脑实质超声检查和多巴胺转运体SPECT扫描、F-多巴PET扫描检查异常则对PD预测更有临床价值。 　　抑郁：在PD患者中很常见 被认为是导致生活质量下降、残疾和幸存的主要参考指数，它与多种神经递质改变有关，包括多巴胺（黑质致密部）、五羟色胺（脊核）和去甲肾上腺素（蓝斑），所以，提示抑郁可能是PD的前驱症状之一。 　　神经影像学检查可提高早期PD诊断率 经颅脑实质超声检查（TCS）是一项经济实用、无损伤性和可重复性的检查。50岁健康者TCS发现黑质回声增强，为阳性，随访3年后，超声阳性比阴性者发生PD几率高17倍。它对PD诊断的特异性为90.9%，敏感性为83%，对PD可疑患者的阳性预测值为93.3%，但是该项检查假阳性率也很高，需结合其他方法提高诊断准确率。 　　SPECT/CT和PET/CT是主要的分子显像技术，利用放射性示踪剂，可选择性地对脑内代谢、神经递质、受体及转运体等的改变进行显像，使得早期甚至亚临床期PD诊断成为可能。F-dopa PET是黑质纹状体突触前神经递质功能显像的一种方法，可以用来明确诊断PD。PD患者影像表现为基底神经节对F-dopa摄取量明显降低，尤以壳核表现最为显著，并且病变对侧的减少比同侧更严重。突触前膜多巴胺转运体（DAT）显像可反映DA能神经末梢突触前膜的功能及神经元数量。早期PD患者SPECT研究表明，尾状核、壳核前部及后部Tcm-TRODAT摄取显著