快速康复外科课件_4.ppt

快速康复外科（FTS）理论浅谈 章 波 概 念 快速康复外科(fast track surgery)的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。FTS早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Henrik Kehlet他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术患者积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。 快速康复外科主要是为了控制围手术期的病理生理学反应，目的是促进病人康复。它的基本理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，很好地改善手术病人的预后。 术 前 病人的教育 关于肠道准备 关于术前用药 术前禁食的问题 术 中 麻醉的选择 术中保温 微创手术 引流管的取舍 术 后 术后镇痛与肠麻痹 胃管与导尿管 早期进食 早期活动 出 院 国外医生认为，患者术后具有以下条件时即可出院：① 体温正常；② 胃肠道功能恢复，能经口进食；③ 能够通过口服药物满意地控制疼痛 。他们认为通过术后有效地镇痛、早期进食和下床活动，大多数患者在术后2—3天即可达到上述要求出院。而外科常见的切口感染、吻合口瘘等术后并发症，通常在术后7—9天才会出现，因此，当患者在院外期间出现上述情况时，应及时就诊，必要时再次入院。这就要求医院简化再次入院的手续，开辟绿色通道。同时患者出院时虽然达到了出院标准，仍然需要一定的护理和治疗，这就对家庭和社区的医疗服务提出了更高的要求。 现实的意义 快速康复外科理论虽然是由国外医生提出，有个别理念及具体操作不适合我们的现实情况。但是其通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术病人的预后的核心理念还是有很强的借鉴意义。我们通过反复对照、认真推敲应该能总结出更具操作性的围手术期诊疗方案。 谢 谢！ 病人的教育（被忽视的关键步骤） 手术前病人通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于病人的术后恢复。有研究表明，对病人进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻患者的焦虑和恐惧，缓解术后疼痛，使病人更好地配合治疗，加速术后恢复 。目前，病人的术前教育管理工作尚未受到应有的重视。这项工作需要由医生和护士共同完成。 肠道准备的新理念 机械性灌肠准备对病人而言是一个应激反应，可引起一些不良反应，如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。最近的荟萃分析结果表明，肠道准备对胃肠手术病人并无益处 ，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险 。因此，新观点认为进行胃肠手术的病人不应进行常规肠道准备，肠道准备仅适用于需要术中进行结肠镜检查的病人。 术前用药 在小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有明显副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示，围手术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。围手术期使用β受体阻滞药（特别是在老年病人中）可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分。如果病人属高龄或营养不良，术前应通过营养支持、使用促合成药(氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等)以增加瘦组织的合成。 术前禁食的问题（不一样的选择） 手术前夜开始禁食是常规的术前准备，目的是确保麻醉时胃处于排空状态，防止误吸的发生。对于胃肠道手术，为配合手术需要，术前禁食时问可能更长。但是术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，影响患者合成代谢，从而延缓术后恢复 。因此，国外的一些外科医生开始允许患者在术前进一定量的碳水化合物流质，因为碳水化合物可诱发机体物质合成代谢状态，减少术后胰岛素抵抗现象的出现和蛋白质代谢，维持肌肉组织正常功能和体内氮平衡。同时又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感。且流质排空快，也不会因此增加麻醉时误吸的风险。常用的方案是：手术前夜让患者进800 mL清亮碳水化合物流质(含有400 kcal热量)，手术前2-3小时进400 mL (含有200 kcal热量) 。但对于存在消化道梗阻的患者不适用。 麻醉的选择 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，目的是减少导致术后肠麻痹的因素，促胃肠功能早日恢复。同时保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。 术中保温的重要性 患者在手术过程中始终处于裸露状态，加上麻醉对中枢和外周体温调节机