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面部SMAS解剖及在面部整形术中应用进展 　　面部整形术自20世纪初开始，至今已有近一个世纪的历史。自1976年Mitz和Peyronie提出面部表浅肌肉腱膜系统（superficial musclo-aponeurotic system，SMAS）这一概念，面部整形术得到了巨大的发展。国内许多学者对SMAS进行了研究，目前众多学者对SMAS所在的层次、分布的范围等存在分歧[1]。分歧主要集中在以下几个方面：①SMAS是位于皮下脂肪组织中还是处在其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和颞浅筋膜相延续；④SMAS是否终止于鼻唇沟；⑤SMAS是否和口轮匝肌及眼轮匝肌相连续。纵观近几年文献，众多学者对SMAS解剖及其在临床的应用作了进一步的深入探讨与研究。本文就面部表浅肌肉腱膜系统的解剖学研究及临床应用进展综述如下。 　　1 SMAS以往的解剖研究与目前的解剖结果比较 　　Mitz和Peyronie认为，SMAS是处于皮下脂肪组织中、由肌纤维和腱膜构成的独立层次，将皮下脂肪分隔为深浅两层；在腮腺区较厚，颊区较薄且不连续；向下与颈阔肌相连，向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连，向前止于鼻唇沟，向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜融合。Jost等认为，面部与颈阔肌相连的是腮腺筋膜，SMAS即腮腺筋膜。Thaller等认为SMAS位于皮下脂肪的深面。Coaain等认为颞浅筋膜和SMAS分别在颧弓上下各1cm处终止，两者并不直接相连。 　　目前，大多数学者认为SMAS为一层独立的纤维鞘膜，由肌性部和膜性部构成，其膜性部直接延续于颈阔肌的肌膜，其深面为一层脂肪组织，称为SMAS下脂肪组织。其肌性部，SMAS直接由颈阔肌延续而来，由肌纤维和腱膜组织构成。在面部不同的部位，有着不同的特点：在腮腺的表面，SMAS较厚，含有的肌性成分较多，且肌纤维向前上方呈扇形展开；在腮腺的前缘，SMAS以肌性成分跨过咬肌筋膜；而在腮腺的后缘，SMAS向后以筋膜的形式延伸至乳突区与胸锁乳突肌包膜紧密相贴；在腮腺的前上方，SMAS越过腮腺及其筋膜的表面，向颧大肌方向走行，与该肌之间无肌性连接，而是与颧大肌以筋膜融合的方式相连。在口角外侧，SMAS的肌性部逐渐变少至消失。在以往各个解剖研究中，口角外侧的最前部—三角形的SMAS缺陷区，面???组织切片中未见到明显的SMAS层。 　　在鼻部，夏有辰等认为鼻背部筋膜后间隙，前方由鼻背部皮肤、皮下组织、肌纤维及鼻背筋膜，后方由骨膜及软骨膜所组成的上窄下宽的椎状封闭间隙。Daniel和Letourneau等认为，鼻部软组织如面部其他部位一样存在SMAS。郑永生等证实鼻部肌肉腱膜层由鼻部诸肌和包绕肌肉层的深浅两层腱膜组织构成，与面部SMAS系统相应结构层次相互移行，属面部SMAS中的一部分，称鼻部SMAS[2]。马岩等[3]认为鼻唇沟是鼻肌横部、上唇鼻翼提肌、上唇捉肌、眼轮匝肌和颧小肌、颧大肌、口角降肌7块表情肌在皮肤上止点的连线区域，依据SMAS中央腱的理论学说认为：SMAS应与组成鼻唇沟的7块表情肌同属一层次，并认为SMAS在面部表情肌中起到中央腱作用。在颊部，洪丽等[4]认为该区域表面未见明显的SMAS，但可见有少许较薄弱的结缔组织膜。这层菲薄的筋膜向后上与颞前区表面的筋膜相互移行，向前进入面中部，环绕表情肌并融入上唇筋膜脂肪层，这一结论与黄威[5]的结论一致。在颧弓处，Barton和王志军认为SMAS向前连于颧大肌的外侧缘。洪丽等认同上述看法，且证实SMAS与颧大肌无肌性连接，SMAS的肌性部与颧大肌只是以筋膜融合的方式相连。 　　在颞部，洪丽等认为SMAS向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌的包膜相连，向前与颧大肌和眼轮匝肌下外缘的包膜融合，向后移行至耳廓与外耳道软骨膜表面融合。颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间的疏松组织层借颧弓表面的疏松组织与SMAS下脂肪组织相延续，颞深筋膜在层次上是与面中部的腮腺咬肌筋膜相对应的。颞部的SMAS内未发现肌纤维，全部移行成筋膜，以筋膜的形式与其周围的表情肌的包膜相互融合。 　　2 面部SMAS在面部整形手术中的应用 　　在面部整形术中，传统术式较多，但其手术方式各有其明显的缺陷，而运用SMAS皮瓣进行手术，可以克服以往手术的弊端与缺陷。现就分述以眼睑、鼻部、面部、颞额部为例运用SMAS进行手术与传统手术方式的比较。 　　含SMAS的随意皮瓣在修复睑外翻的应用中[6]，临床用于眼睑外翻传统的主要手术方式是以颞浅动脉额支为血管蒂的岛状皮瓣转移修复创面。要求以颞浅血管为依托，包含颞浅动脉的皮瓣连同其筋膜蒂掀起形成岛状皮瓣转移修复。而以上睑外翻为例，设计上睑SMAS随意皮瓣修复上睑瘢痕性外翻，同期行双侧重睑成形术。首先，依据上睑内侧皮肤缺损的程度以及外侧皮肤