急诊介入治疗骨盆骨折伴大出血瞿炬课件.pptVIP

急诊介入治疗骨盆骨折伴大出血 萧山第一人民医院 瞿炬 莫永祥 王海华 背景 骨盆骨折是急诊创伤病人中常见的一种严重损伤。 交通事故引起的严重创伤中，骨盆骨折紧随中枢神经系统损伤和胸部损伤，成为第三大致死因素。 因为常常伴有严重的内脏并发伤和腹膜后出血，骨盆骨折对创伤外科医生来说是一个较大的挑战，高发病率（40~50%）和高死亡率（5~30%）。 背景 自从1973年Ring等首次报道介入治疗外伤性骨盆骨折出血成功以来，血管造影栓塞术（AE）成为治疗骨盆骨折出血的主要手段。 一般资料 本院急诊科2010年1月~2011年12共收治骨盆骨折大出血经抗休克治疗无效的病人19例。 男性11例，女性8例，年龄22~56岁，平均36±9.7岁。 其中车祸伤9例，高处坠落伤7例，挤压伤3例，单纯骨盆骨折4例，其余合并伤有颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、直肠膀胱损伤、尿道断裂、四肢多发骨折等。 一般治疗 X片、B超、CT检查，明确诊断均有不稳定骨盆骨折并排除其余部位活动性出血。 补液、输血抗休克治疗，收缩压仍低于90mmHg或短暂正常后又下降处于休克状态。 补液量2000~4000ml，输血4U浓缩红细胞。 方法 局麻下采用Seldinger技术，经健侧股动脉或伤势较轻侧股动脉穿刺插管，在透视下，先将5F 猪尾巴导管置于股动脉近髂总动脉分叉处行血管造影，根据造影结果，观察盆腔动脉有无造影剂溢出，外溢部位即为出血部位。用明胶海绵及弹簧圈栓塞靶动脉。 复查造影以明确栓塞效果。 术后处理 本组19例病人，入院直接行动脉栓塞治疗，8例在动脉栓塞术后行骨科、普外科、泌尿外科专科处理，11例动脉栓塞后送回病房对症处理，所有患者术后严密观察生命体征。 结果 19例患者中，造影直接造影剂外溢者13例，末梢血管混乱，实质性局部密度增高者6例。 经血管栓塞后，岀血均得到控制，临床症状改善。 动脉栓塞均在1h内完成。 病例一 朱某某，男性，62岁，萧山高桥人 车祸伤半小时入院 诊断：多发伤，L5椎体I度滑移，椎板隐裂，骨盆多发骨折，后尿道断裂 ，右锁骨骨折 ，腹腔积液，失血性休克 。 入院时血压60/40mmHg 右侧髂内动脉分支可见明显造影剂外渗 病例二 吴某某，男性，58岁，萧山靖江人 高处坠落伤5小时入院 诊断：骨盆骨折，左足开放性粉碎性骨折 ，左肾挫伤 ，腹腔积液，失血性休克 在萧山四院积极输血800ml,输血浆600ml,晶体8000ml及胶体500ml补液等抗休克治疗后，血压仍较低，为91/58mmHg 转来我院 左侧髂内动脉远端不规则，局部痉挛，并见数处造影剂外渗 病例三 吴某某，男性，65岁，萧山新塘人 车祸伤10小时入院 诊断：多发伤??，骨盆骨折，右胫腓骨骨折 ，右胫腓骨骨折 ，后腹膜血肿，腹腔积液 ，直肠损伤 ，?尿道断裂，膀胱造瘘术后 ，失血性休克 在当地医院行膀胱造瘘术 ，因血压偏低，尿量少，转来我院。 右侧髂内动脉可见多个脏支分支造影剂渗出 左侧髂内动脉可见多个脏支分支造影剂渗出 讨论 骨盆骨折岀血来源：动脉损伤、静脉损伤及骨折本身。 动脉岀血主要是髂内动脉分支岀血。 讨论：指证 瞿玉兴等 认为存在下情况可考虑行栓塞治疗： （1）活动性大出血，经大量输血、输液等抗休克治疗，生命体征仍不稳定； （2） 必须注意的是：开放性骨盆骨折，创口出血不止，且止血困难； （3）患处有明确渐进性增大的血肿，伴有血管杂音； （4）休克症状持续存在，患肢足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。 讨论：指证 陈勇等人认为指证应扩大，对于休克较重或存在开放性伤口出血者，要争取在最短时间内行造影剂栓塞治疗。 我们的体会： ?明确骨盆骨折伴休克； ?短期抗休克治疗效果不佳； ?排除其他脏器活动性岀血。 就应及时进行血管造影。 讨论：介入治疗的优点 诊断与治疗相结合，操作简单有效、创伤小、不增加岀血。 可以在短时间内找出血源，并迅速止血，一般在1h内完成，可赢得抢救时间。 选择性或者超选择性血管造影栓塞术可以准确找到岀血源，并可定位于髂内动脉的具体脏支或者壁支。 作用类似于血管的结扎，但保留了器官的毛细血管和吻合支，如果使用合适的栓塞剂，后期的血管可以再通减少了组织坏死的几率，是髂内动脉结扎术不可比拟的。 对于其他脏器岀血可合并行血管造影和栓塞治疗。 讨论：介入治疗的优点 休克病人纠正休克的时间越短越好： ?可以减少科间会诊的时间； ?可以缩短抗休克时间。 同时还可： ?减少输血，输液以及以后导致的凝血功能障碍； ?减少用药以及用药对机体的进一步损伤。 谢 谢 ！