新生儿病史和体格检查石文静 副本课件.ppt

新生儿科病史与体格检查 石文静 复旦大学儿科医院 目的意义 良好的病史采集和全面的体格检查 是诊断疾病的关键步骤 新生儿病史更是如此 必须及时、详细、实事求是地记录 目的意义 近年随着法制的健全和信息化的发展 1. 不仅是一个病人的医疗记录 2. 更是一份法律文书 3. 医学信息资源 4. 反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度 目的意义 病史书写是一项重要的医疗活动 不能看作负担 目的意义 发展方向：电子化、程式化、表格式 目 标：项目全面、书写简便、容易检索 一. 病 史 一、一般记录 1. 姓名 不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如×××之子/女。 不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。 以首页提供的姓名为准。 一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，携带相关证件， 由医务科审阅后，才能出证明“患儿更名为×××”，但住院病史中的姓名并不能改。 一、一般记录 2. 性别 3. 日龄 要准确记录实际日龄 生后1周内：要精确到小时 电子病历中的年龄 ：自动生成，常错误，需手改 一、一般记录 4. 种族 5. 籍贯 要写父亲祖籍的 xx 省 xx 县(区) 特殊情况时要问母亲祖籍 一、一般记录 6. 入院时间 要准确记录年、月、日、时 7. 父母姓名 为便于联系，要写父母姓名 一、一般记录 7. 家庭住址 要写现在家庭详细住址，邮政编码 8. 联系方法 必须写清楚能够随时联系到的电话号码 多多益善，最好能有固定电话 要问清是否外地电话，记录时以“0”为首则一目了然 9. 供史者 需在住院首页界面中输入，否则打印后不显示 一、一般记录 以上为患儿的基本信息，万万不可错！ 二、主诉 促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因 包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过 如“呼吸困难2小时，青紫1小时” 不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写 主诉非一句完整的句子，最后无标点符号 应和主要诊断吻合 言简意赅，字字斟酌，20字 三、现病史 现患疾病的详细经过, 应包括： 询问病史既要全面，又要突出重点 既要详细询问阳性症状 也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状 三、现病史 1. 起病 时间、方式、地点 2. 症状性质 应详细描述症状的诱因、部位、严重程度、 频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等 三、现病史 3. 疾病经过 疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素 4. 治疗经过 治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等 三、现病史 5. 出生情况 对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史 如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、 胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况 从产院转诊来的患儿，不可写“具体不详”，必须打电话去产院 询问具体情况，必要时可让产院传真 必须和产院提供的病史保持一致！ 三、现病史 6. 一般状况 患病前的健康状况 患病后的精神状况、食欲、奶量、排便等 四、个人史 1. 出生史 包括胎次产次，出生时间、出生时体重、胎龄、 有无胎窘、Apgar评分、惊厥、出血，治疗情况 要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史 要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外G1P0） 2. 喂养史 开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类 四、个人史 3. 生长发育史 询问患儿体重、身高、头围、胸围； 神经智能发育情况 4. 预防接种史 卡介苗、乙肝疫苗接种情况 乙肝高价免疫球蛋白注射与否 五、过去史 1. 胎儿期情况 2. 出生后患病情况 六、家族史 1. 父母：姓名、年龄、职业、文化程度、种族、亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史 2. 同胞：兄姐及近亲的健康状况、患病情况， 要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、 死胎、死产、生后死亡等； 3. 家族成员：遗传病史、先天性疾病史、 过敏性疾病史、地方病史等 二、体格检查 注意事项 短袖，长袖严禁进暖箱 必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干 紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干 准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净 态度和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱 一、测量记录 体温、脉搏、呼吸、血压 头围、胸围、体重、身高 每个病人都应该要有血压，尤其是NICU的病人，因为他们是“告病危”者，必须要测定BP 绝对不可以伪造数据！！！ 二、一般情况 外貌、面容、面色 神志、反应、精神状态 姿势体