结核性脑膜炎_4课件.ppt

年轻人多见，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影，CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗痨1年。 Pott 脊柱及Pott截瘫 中枢神经系统结核（十五） 非骨性脊髓结核 通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期间，非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检测。 中枢神经系统结核（十六） 结核性脊膜炎 急性期表现为发热、头痛及放射性根痛，伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段，表现为进行性脊髓受压症状，类似脊髓肿瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。 中枢神经系统结核（十七） 结核性蛛网膜炎 是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患者抗痨治疗至少1年。 中枢神经系统结核（十八） CNS结核的治疗原则 早期、联合、足量、长期、顿服 中枢神经系统结核（十九） 结核性脑膜炎--治疗 尽早治疗 1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 15～30% 100% 2. 早治与晚治， 大不一样 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 病死率 9% 25% 73% 治愈率 96% 78% 21% 治疗愈早，预后愈好。 只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。 结核性脑膜炎--治疗 结核性脑膜炎--治疗 千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。 时间就是生命，晚了就没命了！ 联合用药 强化期 巩固期 疗程 2～3月 9～10月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z) （H、E） 剂量 H 0.6～0.8/d E 0.6～0.8/d R 0.45～0.6/d H 0.3～0.4/d S 0.75～1/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 15~20mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障 结核性脑膜炎--治疗（Treatment） 强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至10～12mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%。 结核性脑膜炎--治疗 激素的应用 在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、 提高存活率、降低病死率。 结核性脑膜炎--治疗 结核性脑膜炎用激素的指征 意识障碍 局灶性神经功能缺陷 CSF压力300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白400mg/dl 存在结核瘤、颅底渗出。 注意 结核性脑膜炎--治疗 激素的应用： 强的松推荐用量成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。 ·地塞米松10~20mg,儿童8mg. 结核性脑膜炎--治疗 激素的应用： 存活率 并用激素 45% 不用激素 25% 病死率 Ⅱ期 Ⅲ期 并用激素 4.9% 30% 不用激素 11% 60.9% 结核性脑膜炎--并发症治疗 脑积水的治疗 ⑴醋氮酰胺