经椎弓根全椎板切除术课件.ppt

经椎弓根全椎板切除术治疗胸椎管狭窄症 中国医科大学盛京医院脊柱外科 王欢、崔少千、李雷、段景柱、金国鑫 目的 探讨 经切断椎弓根侧壁 侧方进入椎管 全椎板切除术的方法 治疗胸椎管狭窄症 疗效 临床资料和方法 用该术治疗的 17例胸椎管狭窄症患者 男性8例，女性9例， 年龄38—62岁，平均46 术前经CT、MR诊断 黄韧带钙化12例 胸椎后纵韧带骨化4例 椎板软骨瘤1例； 术前CT Frankel grading system and JOA scores 术前全部存在感觉、运动功能障碍，胸腹部束带感7例，括约肌功能障碍8例。 Frankel ：B~D JOA (11分)：5.2 (4~7) 手术方法1 全麻，腹卧、后正中入路 显露关节突关节外侧 经椎弓根植入定位针 →确认减压的节段 攻丝、测深、植入椎弓根钉 取出需要减压节段的椎弓根钉 手术方法1 手术方法2 尖嘴钳、球磨钻纵向切断关节突和椎弓根至椎间孔 切断压迫节段上下边缘椎间孔水平的椎板 于椎管侧壁水平由外向内切断椎弓根内侧壁， 手术方法3 单开门方式掀起椎板，对硬膜后方有粘连或骨化，轻轻提起椎板仔细剥离 完整切除椎板及钙化的黄韧带，充分减压脊髓。 手术方法4 甲强龙冲击量保护脊髓切除 部分硬膜后取自体腰背筋膜修补 胸9~12有10例，经椎弓根系统固定 后外侧植骨融合 后外侧植骨融合 结果 减压节段1~5个，平均2.8个 手术时间平均28.5min/节段 术中平均出血量529ml/节段 5例切除部分硬膜后取自体腰背筋膜修补 术后脑脊液漏2例，经改变体位、加压包扎引流管口等处置后愈合 结果 支具保护，1周~1月后开始下床 加重患者2例=术后3~4小时，运动0～1 脱水、甲强龙冲击、高压氧、营养神经等治疗， 6个月复查时恢复到术前水平 结果 随访6~30个月，平均15个月，包括手术时间、出血量、并发症、根据 术前术后JOA评分:5.3/11 → 7.1/11 优(≥ 75% ) 7例， 良(50%~74% )2例， 好转(25%~49% ) 2例 无效( 25% ) 1例 讨论 保守治疗无效，只能手术 出现瘫痪加重→手术 (OYL)～/OPLL 胸椎管径狭小 脊髓血运薄弱, 耐受压迫的能力低 受压脊髓更脆弱 神经功能障碍加重的可能性大 操作/非操作因素 脊髓高危手术椎管绝对严重狭窄,无储备间隙 黄韧带肥厚、骨化;增厚、融合呈驼峰样变, 突向椎管; 后纵韧带骨化与椎体骨赘、突出钙化椎间盘相连, 形成椎管前方致压物; 严重者椎管内前、后、侧方的增生硬化融合 硬膜外间隙变窄或消失; 硬脊膜增厚黏连、变性或骨化, 以及椎管梗阻 本病手术治疗难度大, 风险高 椎管狭窄广泛, 难以找到突破口; 椎管内代偿余地小, 任何触碰、挤压脊髓的动作均可加重损伤～截瘫; 硬膜囊粘连～骨化, 脊髓失去硬膜保护; 视野不清＝椎管内静脉丛充血,静脉怒张, 术中易撕破出血且不易止血 术中操作器械损伤脊髓 骨凿造成冲击震荡损伤, 椎板咬骨钳进入椎管 多次撞击挤压损伤 20 %～30 %的病例术后症状加重 赵合元,周静,.中华骨科杂志,1995 操作均在椎管外进行！ 常用的手术方法 后路椎板切除术 后路或侧前方入路次环状减压术 前方入路椎体次全切除减压术 避免手术对脊髓的干扰 本方法的基础 下胸椎经椎弓根固定的必要 胸椎为后凸 多节段椎板减压，术后胸椎后凸加大 术后2 年开始胸椎后凸显著增大, 而JOA 评分逐步下降, 症状恶化行二次手术 胸椎的稳定性 Sagittal alignment changes after thoracic laminectomy in adults J Neurosurg Spine. 2008 Jun;8(6):510-6 The mean preop kyphotic 7.0 →10.8 degrees . The mean increase / segment, of the surgically decompressed, was 1.9 Female or= 3-level laminectomies = significant increase 经椎弓根减压的好处 定位确切，定位针和椎弓根钉 经松质骨进入椎弓根容易达到椎管侧壁 进入深度容易掌握 经椎弓根减压的好处 椎弓根中心内侧纵向垂直截骨 容易确认线截骨 避开硬化的皮质骨，需磨掉的骨量较小 手术时间和术中出血量较少 可以对脊髓环行减压 经椎板进入椎管后，裸露硬膜，向椎体减压困难 经两侧椎弓根减压～ 结论 1、安全的进入椎管的方法，硬膜外缘截骨：不损伤受压脊髓； 2、本病椎管侧壁较多静脉努张的病理状态，经全椎板外