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新农合付费方式及利益关系调整 　　【摘要】新农合的推行，会引起付费方式的改变，进而引起医疗机构、农合办、参合农民等相关者之间利益关系的调整。各地应根据当地经济状况、居民素质、地域环境等情况，对各种不同付费方式进行优化组合，借以均衡医疗机构、农合办和参合农民间的利益，避免单一的付费方式造成新农合制度中各方利益的失衡。 　　【关键词】新型农村合作医疗 付费方式 利益相关者 　　新农合的推行会导致付费方式及利益关系的调整 　　计划经济时代，在我国农村曾实行了农村合作医疗制度，有效地改变了当时农村缺医少药的状况，使农民获得了基本卫生服务，受到了广大农民的欢迎，也在国际上获到好评。但在二十世纪七八十年代之交实行家庭联产责任制后，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分、获得收入，便完全失去了外出行医的动力。合作社的瓦解使村内卫生所的正常运行失去资金支持，农村合作医疗制度也随之瓦解。针对这种局面，我国从2003年起在全国部分县（市）启动农村建立新型合作医疗制度（简称“新农合”）的试点，到2010年已基本覆盖全国农村。 　　新农合制度实施的目标，就是通过增加公共医疗卫生支出、合理配置资源及相应的激励和惩罚措施来为农民建立起一种基本医疗保障机制，借以提高农村医疗保健服务的可及性、公平性，减轻农民医药费用负担，使广大农民群众能及时享受到基本医疗保健服务。实施新农合，将会改变收费方式，进而改变政府、农合办、医疗机构、患者等相关利益者间的利益关系。因此需要采用合适的付费方式，才能满足不同利益者的利益要求，均衡各方利益关系，从而使新农合制度可以持续健康快速发展。 　　新农合的各种付费方式及其对利益相关者的影响 　　新农合的付费方式，按付费的依据可分为按服务项目付费、按病种付费、按人头付费、按总额付费，按付费的时间点可分为为预付制和后付制。每种收费方式对制度内的医疗机构、农合办、参合农民的利益带来大小不同的影响。 　　按服务项目付费对各方利益的影响。按服务项目付费属于后付制类型，医疗机构对各种服务项目制定明确价格，参合农民在诊疗过程中首先根据服务项目自行付费，然后再由农合办向参合农民按照规定比例补偿花费的费用。按项目付费既有优点，也有缺点。其优点在于：对参合农民来说，其可自主选择医疗机构，服务得到满足的可能性提高，对医疗机构之间的竞争起到了很大的推进作用；对医疗机构来说，医疗费用计算方便直观，对医疗机构的积极性起到一定的调动作用，服务效率比较高；对农合办来说，支付的补偿费用计算简单、准确，方便易行，对农合办工作要求不高。其缺点在于：对医疗机构来说，难以约束医疗行为，容易诱导医疗需求，导致重复检查、大处方以及高精尖医疗技术和仪器设备的使用，从而不利于控制医疗费用，不利于医疗机构加强成本管理，虽然符合医学规律，但医务人员容易提供更多的服务项目，使医疗机构利益最大化；对于农合办来说，虽然便于操作，但不利于对医疗费用的监管，存在不能合理使用农合基金的风险；对于参合农民来说，虽然需求比较容易得到满足，但往往实际补偿比例下降，是利益最小化的付费方式。 　　按病种付费对各方利益的影响。按病种付费属于预付制类型，医疗机构依据国际疾病分类法将疾病按诊断类别、疾病危险分层、出院转归及预后进行分组，每组再根据疾病有无并发症、合并症分级，最后制定不同组别、不同等级疾病相应的标准偿付费用，参合农民根据所定的费用标准一次性向医疗机构付清所有费用。采取按病种付费方式时，医疗机构的收入与诊治某一病例所花费的实际成本关系不大，而与每个病例的诊断、组别、等级关系密切，医疗机构诊治病人时的盈利多少，取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额，医疗机构资源消耗与所治疗的病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。所以，按病种付费方式可以规范医疗机构的医疗行为、改善医疗机构的成本意识，避免过度医疗，同时可确定比较科学的标准化服务包。但其缺点在于：医疗机构为了利益最大化，在目前医患医疗信息不对称的情况下，医生有可能把诊断向高组别、高等级的付费标准上靠，或者让参合农民分解住院。而参合农民则有可能得不到足够的治疗，危重症患者甚至有可能被拒收。从利益关系的变化来看，按病种付费方式，对于医疗机构来说，增强了他们的成本节约意识，规范了治疗流程，但同时又可能降低医务人员对新技术的使用，减少必要的服务项目，不完全符合医学基本规律；对于农合办来说，控制费用效果较好，但实施起来需要科学的病种分类方法、良好的信息管理系统、科学公认的疾病治疗临床路径，切实有效的监管措施，会增加管理方的成本；对于参合农民来说，补偿费用提高，但有可能使得到的服务质量下降。 　　按人头付费对各方利益的影响。按人头付费方式属于预付制类型，首先由农合办预算出一定时期医疗机构收治的患者人数和规定的收费，然后支付给医疗机构，医疗