肌痉挛的康复处理策略课件.ppt

* Concepts in Treatment Selection Selection of various single and combined modality approaches to the patient with UMN syndrome can be based on the localization approach. For example, focal and regional problems can be treated with chemodenervation, surgery, and physical modalities to targeted muscles. Generalized manifestations of UMN syndrome may require systemic medications. 康复训练 Hesse 等对24 例脑卒中患者进行BTX-A 治疗，与电刺激协同治疗对照，结果结合电刺激组治疗后肌肉张力、关节活动度及日常生活活动比单纯注射组改善更为显著。 Bottos对痉挛性双瘫患儿的研究表明注射后配合系列石膏对患儿站立、行走功能的效果较单纯注射更明显。 研究提示 一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系 达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 量效关系 儿童剂量的特殊问题 儿童剂量是成人剂量的一倍 和其他药物的剂量关系相反 原因？ 量效关系 解释 动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关，仅分布的密度、区域略有差异。 在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。 量效关系 影响肉毒毒素疗效的因素 年龄 认知 量效关系 技术因素 患者因素 康复训练 免疫抵抗 年龄是重要的决策因素 认知是重要的决策因素 举例的回答-脑卒中后偏瘫 一侧上肢痉挛 肱桡肌、肱二头肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、拇短屈肌、旋前圆肌、旋前方肌、胸大肌等 一侧下肢痉挛 小腿三头肌、胫后肌、腘绳肌、股四头肌、股短收肌、股长收肌、胫前肌、伸拇长肌、拇屈肌等 一侧躯干痉挛：腹肌、竖躯干肌 实用处理策略 上肢：恢复手功能 肌皮神经阻滞（利多卡因或酒精），处理肱二头肌/肱桡肌痉挛 指浅屈肌/指深屈肌/拇长屈肌Botox A 150单位 下肢：恢复步行 闭孔神经阻滞（利多卡因或酒精），处理短收肌/长收肌痉挛 小腿三头肌和胫后肌Botox A注射350单位 踝足矫形器加强效果 牵张训练：上肢、下肢、躯干 远期疗效机制 局部机制 肌肉痉挛诱因解除 肌肉代谢改善 外周神经 中枢机制 中枢神经功能重塑 原始病因改善？ 神经肌肉促进技术 本体感觉抑制技术 轻柔挤压关节 持续加压肌腱附着点 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区 缓慢转动体位 中等温度，但不能高于体温 肌肉持续牵伸 远端固定、近端运动 对抗痉挛 PNF技术 节律性启动 收缩-放松 保持-放松 慢反转-保持-放松 对抗痉挛 Brunnstrom技术 联合反应 共同运动 紧张性反射 原始反射 对抗痉挛 Bobath技术 反射性抑制抗痉挛 抗痉挛体位 活动中抗痉挛 控制关键点 推拿 患者与家属渴望推拿治疗 没有证据表明其对痉挛有效 注重深压力的推拿逻辑上有效 理疗 冷疗：抑制单突出反射、降低感受器敏感性；30分小腿冷疗减少3%-10%的弹性僵硬、持续不大于1小时 热疗：研究不多，增加弹性有助于牵张活动；深热疗法结合牵张增加20%弹性延伸 电刺激 TENS减轻疼痛后缓解痉挛、通过感觉刺激减轻屈曲传入反射 Bajd报道：3/6个SCI患者用电针-TENS缓解痉挛，部分逆转纳洛酮作用 可能机制：减少痉挛肌肉抑制与疲劳，可能通过Ia中间神经元激活拮抗肌活动 减少有害刺激 有害刺激增加痉挛与肌肉过度活跃 屈曲传入反射刺激导致病理活动增强 包括：压疮、内生指甲、挛缩、导管扭曲、尿石症、泌尿系感染、DVT、异位骨化、排泄物干结、败血症、骨折等 体位 不正确体位导致痉挛增加、ROM减少、挛缩、增加有害刺激、疼痛 护理、治疗使患者功能最大化 防止： 剪刀位( 侧髋伸展、内收、内旋） 迎风位(一侧屈髋外展外旋，对侧相反） 蛙腿位 轮椅体位摆放不应忽视 牵张 stretching 瘫痪肌肉短缩位—挛缩 制动后蛋白合成减少—萎缩 痉挛-肌肉缩短导致肌梭活跃与敏感 早期牵张用于任何神经疾病，对抗肌肉短缩与减少肌梭敏感性 长期牵张有助于潜在功能恢复 3h牵张可以改善痉挛并患者可以耐受，对主缩肌与拮抗肌随意活动均有益； 夹板或矫形器持续牵张减轻牵张反射 牵张时间？？方式？？ 药物治疗 不同机制应该采取不同治疗