肝性脑病_4课件.ppt

第十六章 肝性脑病 定 义 意识障碍 行为失常 和昏迷 病 因 发 病 机 理 两个主要的病理基础 氨中毒学说 氨的形成和代谢 r-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 假性神经递质形成 氨基酸代谢失衡 胰岛素降解减少 毒素间的协同作用 常见诱因 消化道出血 临 床 表 现 临床表现 体 征 肝性脑病临床分期 实验室检查 诊断 严重肝病（或）广泛门体侧枝循环； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显的肝功能损害或血氨增高。 鉴别诊断 精神病 可引起昏迷的其他疾病：糖尿病、脑血管意外、低血糖、尿毒症等。 治 疗 饮 食 治 疗 开始给无 旦白高热 量高维生 素饮食 减少肠内毒物的生成和吸收 降低肠腔 内pH值：乳果糖 清除血内有毒物质 药物 其它治疗 积极去除诱因 思考题 男性，50岁，腹胀乏力，伴纳差3年，体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下5，腹水征阳性。该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。 1 该患者最可能的诊断是什么 2 该患者的并发症已属于哪一期，最可能的诱因是什么？ 3 试述对该患者的基本治疗措施。 * * 严重肝病 代谢紊乱 主要 临床表现 中枢神经 系统功能失调 肝硬化 肝癌、妊娠期急性脂肪肝 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎的急性肝功能衰竭阶段 严重胆道感染 、、 各种原因 致肝脏严重病变 肝细胞功能衰竭 侧支循环形成 肠道 肾脏 骨骼肌 NH3 NH4+ 血 肠腔 PH6 PH6 肝脏 尿素 脑 肝 肾 谷氨酸 谷氨酰胺 鸟氨酸代谢环 ATP 肝脏病变时 血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/BZ受体也明显增多 血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质, 与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣大量内流使神经细胞超极化。 芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺 肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除 肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 形成羟酪胺和 苯乙醇胺 与 与去甲肾上腺素竟争受体 肝脏病变时 芳香氨基酸分解减少 促进支链氨基酸进入肌肉组织 芳/支比例增高 使芳香更易 进入脑组织 使脑中假性神 经 递质 增多 支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道 蛋白在肠道分解 甲基硫醇 氨 短链脂肪酸 蛋氨酸在肠道分解 长链脂肪酸在 肠道分解 高旦白饮食 低钾性碱中毒 缺氧 低血糖 镇静药使用不当 便秘 感染 行为失常 理解力减退 记忆力减退 计算力减退 定向力障碍 书写障碍 谵妄和狂躁 昏睡和昏迷 性格改变 扑翼样震颤 腱反射亢进或消失 肌张力增高 锥体束征阳性 扑翼样震颤 连接试验 脑电图 昏迷中 清醒后 血氨增高 脑电图可见慢节律的波型甚至三相波 心理检测异常 神志清楚后每3日 增加旦白 10g 至 40～60g/d, 最低不 少于40，最多不高 于70g. 以碳水化合物和植物旦白为好 灌肠/导泻以清除肠内积血、积食或其他含氮物质 抑制肠道细菌生长：新霉素、甲硝唑等 调整肠道菌群 结肠透析机器法 降氨药 ：谷氨酸盐和精氨酸 抑制假神经递质 ：支链氨基酸 人 工 肝 积极治疗原发病 纠正水电解质和酸碱失衡 加强对症支持治疗 肝移植