肝性脑病诊治进展课件.ppt

乳果糖是治疗肝性脑病的一线药物，是被美国FDA批准长期治疗肝性脑病的药物，并被推荐作为治疗肝性脑病的新型药物随机对照临床试验 的标准对照药物. 乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服15～30 mL，2～3次／d，以每天产生2～3次pH6的软便为宜。 * * 雅博司美国FDA推荐为肝性脑病首选药物 精氨酸该药可促进鸟氨酸循环，使氨在形成尿素的过程中被清除，但精氨酸的作用需要依赖于肝脏功能，当严重肝衰竭时，常缺乏鸟氨酸氨基甲酞转移酶和精氨酸酶而不易发挥脱氨作用，故效果较差。并且要注意精氨酸为酸性液 “瑞甘”为其仿制产品，经华中科技大学同济医院、浙医大附一院、中山大学附三院临床对照试验共收集病例123例，其中对照组62例使用雅博司水针剂，验证组60例使用瑞甘粉针剂，进行双盲模拟随机对照观察，结果显示瑞甘和雅博司均能有效改善肝性脑病患者的临床症状(精神状态、扑击样震颤、血氨)和生化指标(ALT、AST、TBIL、血氨)，两者比较差异无显著性(P值均0.05)，说明瑞甘与雅博司具有同样的临床疗效. 目前有关BCAA在治疗肝性脑病方面的确切疗效尚需深入研究，但其可以安全地用于肝性脑病患者营养的补充。 * * 结果：两组HE发作无明显差异，两组患者的蛋白合成率相当，但是低蛋白组患者蛋白分解率明显增高。 vs 白蛋白 白蛋白 血氨 VS 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 清洁肠道 降低肠道PH 抑制肠道细菌生长 新霉素 甲硝唑 利福昔明 喹诺酮类 是利福霉素的衍生物。特点为广谱，口服不吸收，是一种高效低毒的肠道抗生素。 药物 抗菌谱 副作用 利福昔明 对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌，艰难梭状杆菌，拟杆菌有效 周围水肿，恶心，胀气，头痛 氨基糖甙类 对上述细菌活性极低 肾功能不全，损伤听力 喹诺酮类 抗菌谱较利福昔明窄 中枢神经系统副作用 该研究连续地选择了年龄为 18-75 岁、伴有静脉曲张破裂出血的肝硬化患者53名，排除肝性脑病患者，随机分为 L（lactulose）组和 R（rifaximin）组。 两组患者均根据 Baveno V 指南采取急性静脉曲张破裂出血的标准方案治疗 R组：26 人（平均年龄 42.3 岁，21 名男性；服用利福昔明） L组：27 人（平均年龄 44.2 岁，22 名男性；服用乳果糖） 出血情况（平均动脉压 80.0±10.3 VS 81.5±9.6mmHg）、血红蛋白浓度（8.1±1.6 VS 8.6±1.9 g/dL）、出血后距内镜治疗的时间（6.5±2.5 VS 7.0±2.9 小时）、食管源性出血的比例（93% VS 88%）、肝性脑病的发生率（L 组 5/27 VS R 组 4/26）和死亡率（L 组 3/27 VS R 组 3/26）都相似。 在预防急性静脉曲张破裂出血患者发生肝性脑病的作用上，利福昔明与乳果糖效果相近 尿素酶抑制剂乙酞轻酞胺、辛酞轻酞胺或烟酞经酞胺等能特异地抑制肠内各种尿素酶(包括细菌的尿素酶)，减少NH3的形成。Hp可产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE的发展。 根除幽门螺杆菌(HP)治疗对HE发生的贡献及根除治疗的价值仍需进一步研究。 含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产尿素酶细菌的生长。从而减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收。 开放性研究，包括190例肝硬化病人，其中55%有MHE。治疗1月。 分组 乳果糖30-60ml/d 益生菌胶囊（包括乳酸杆菌、粪链球菌的四联活菌制剂） 同时接受两种治疗 结果：患者在神经心理测试、P300听觉诱发电位及血氨等指标上均有明显的改善，且三组间疗效相当。 Sharma P et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2008,20:506-511 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 苹果酸 草酰乙酸 天门冬氨酸 延胡索酸 精氨琥珀酸 三羧酸循环 精氨酸 瓜氨酸 鸟氨酸 尿素循环 尿素 为什么临床上现在不推荐使用谷氨酸钠、谷氨酸钾？ 只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨； 诱发代谢性碱中毒，反而加重HE。 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗 研究发现BCAA代谢在ALF是降低的，而在CLF则是增高的，提示前者不宜补充BCAA制剂，后者则可补充BCAA制剂。 根据不同类型肝衰竭患者体内BCAA代谢情况，加以区别对待。 血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透析(hemodiafiltration，HDF)、血浆滤过透析(plasm