病例讨论麻醉科医师应当如何会诊外科病人薛张刚教授课件.ppt

急性心肌梗死的分型 Type 1：spontaneous MI，冠脉内斑块破裂 Type 2：MI secondary to an ischemic imbalance MI consequent to increased oxygen demand or decreased supply (eg, coronary artery spasm, anemia, respiratory failure, hypertension or hypotension) 3型：致死型 4型：PCI术后或支架内血栓形成 5型：CABG术后心梗 不同的分型，不同的机制和预后 这个病人属于哪一种类型？ 预估：2型 确诊需要什么？ 治疗中需要解决哪些矛盾？ 冠心病：需要双抗，阿司匹林和波利维 直肠癌出血：需要尽快止血 麻醉科会诊意见 患者ASA Ⅲ级，麻醉风险评估高危，麻醉无禁忌 结合患者病史，考虑严重贫血致心肌缺氧和心梗可能性较大；已行冠脉CT，如合并冠脉粥样硬化伴管腔显著狭窄，提示本次心梗与冠脉粥样斑块破裂关系不能除外，建议急性心梗后一月再行手术以降低围术期再发心梗风险 告知患者围术期出现心脏事件风险较大 继续遵心内科医嘱给予美托洛尔、立普妥、雅施达治疗至手术当天，围术期可考虑给予阿司匹林治疗 * 随访 冠脉CT：左主干分叉处软斑块，管腔狭窄约70％，左前降支近段混合斑块，左回旋支近中段软斑块，管腔狭窄50％，左前降支中段浅表心肌桥，心包少量积液 综合考虑患者目前情况，从普外科出院，转入心内科继续术前准备 经过讨论首先放疗止血 * 感谢您的积极参与！ 临床病例讨论麻醉科医师如何做好会诊 复旦大学附属中山医院麻醉科 外科请麻醉科会诊：我们应该怎么做？ 病情评估和判断准确 切忌夸大或缩小病情 是否存在需要花时间准备的内科情况 确定手术是否可以进行，判断手术时机 还是应该推迟，甚至取消 提出术前准备方案 对手术方案提出自己的看法 提出围术期注意事项 病史摘要 男性，71岁 主诉 ：腹部隐痛一月伴里急后重感四天 现病史 一月前出现觉腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，次数每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。今患者为进一步治疗转诊我院 病史摘要 既往史 患者有慢支，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药物以及白三稀拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现 有“前列腺增生”，排尿稍有不畅 高血压病史，予硝苯地平缓释片1片 qd，控制良好 否认心脏病，糖尿病史 吸烟30年/包，戒烟20余年 病史摘要 体格检查 T 37 ℃　P 75 次/分 R 16 bpm BP 138 /85 mmHg SpO2 97%（FiO2 21%） 本科检查 神清，言语流利，对答切题，查体配合 桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音 腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血 病史摘要 血常规 血红蛋白：122g/L 肝功能 总蛋白：56 g/L ；白蛋白：35g/L 肾功能正常 肌酐：65 ?mol/L 电解质 钠：141 mmol/L；钾：4.0mmol/L；钙：2. 03 mmol/L 病史摘要 血气分析（术前） pH 7.43 BEecf 8.2 PCO2 49 mmHg BE-b 7.0 PO2 66 mmHg SBC 30.3mmol/L HCO3- 32.5mmol/L SO2 93% CO2-CT 34.0 FiO2 21% 病史摘要 肠镜诊断：直肠MT 病理：腺癌 * 病史摘要 辅助检查 腹部增强CT ：直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。 胸部X片：左上肺少许慢性炎症可能 胸部增强CT：肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及微小炎性结节 胸片 胸部增强CT AO PA Tumor AO 肺功能 主要肺功能指标 项 目 预计值 实测值 实则/预计(%) FVC 3.67 1.91 52.22 FEV1 2.88 0.8 27.7 MVV 110.8 - - FEV1/FVC 78.1% 41.8% RV/TLC 38.9% 55.1% DLCO 21.02 4.62 22 肺功能报告 肺功能诊断 重度以阻塞为主混合性通气功能障碍 一氧化碳弥散量：重度降低 配合程度：差 超声心动图检查报告 呼吸科会诊 病史敬悉，不赘述。患者有慢支、肺气肿史10余年；外院肺功能显示极重度通气功能障碍（报告未见）。血气分析未做。自述平时登楼3层以上即气急需要休息。规律吸入舒利迭50/250及口服顺尔宁 查体：一般情况可，双肺呼吸音低，未及明