腹主动脉瘤讲课课件.ppt

腹主动脉瘤 定义 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤，需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下，腹主动脉直径 3cm可以诊断腹主动脉瘤。 发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检，发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加，在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%。 病因学 动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。 1、遗传易感性　 多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现，15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤，而对照组里只有2% ( P 0.001) 。其他研究则表明,家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早，但没有证据表明前者比后者更容易破裂；腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。 2、动脉硬化因素　 腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的，而且拥有共同的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 3、各种蛋白酶的作用　 动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏；局部金属蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 病理分类 真性动脉瘤：动脉壁的局部性、永久性扩张，为正常血管直径的1.5倍。 假性动脉瘤：动脉壁被撕裂或穿破，血液流出被组织包裹形成，多外伤所致。 夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内 膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。 主动脉血肿、主动脉穿透性溃疡、大动脉炎 血管结构 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤弹簧圈栓塞 影像学检查 （1）彩色多普勒超声　 超声的特点是无创、费用低廉、无辐射，而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访，其敏感性可以达到90%以上。不足之处是对操作者依赖性强，探头不同切线会得到不同的数据，影响结果测量的客观性；对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，由于肠道气体干扰，其诊断准确率也会有所下降。 影像学检查 （2）腹部X线平片　 相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X线检查时发现的，影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化；也可以表现为腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清，这些都提示腹主动脉瘤的存在。 影像学检查 （3）CT血管造影(CTA) 　 CTA创伤小，费用低，可以准确测量腹主动脉瘤各项数据,已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现的多排CT，可以在更短的时间里得到更多的高质量图像，进一步提高CT诊断的准确率。在一些医学中心CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动脉瘤术前CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下正常主动脉(即瘤颈)的长度、直径及成角、钙化情况；髂动脉的直径及迂曲情况；还需要仔细分析有无血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都可通过一次高质量的CTA了解清楚。 影像学检查 （4）磁共振血管造影(MRA) 　 同CTA相比，MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和肾脏功能影响小。因此，对肾脏功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段。其缺点是扫描时间长，不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症的病人，而且成像质量与CT相比尚有差距。 腹主动脉瘤的手术指证 国内目前普遍公认: (1)当腹主动脉瘤瘤体直径 5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4.5cm就应该考虑手术治疗。 (2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。 (3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。 腹主动脉瘤腔内修