腹腔结核课件.ppt

腹 腔 结 核 西南医院全军消化病研究所 肖天利 教学要求 1.掌握腹腔结核病变的定义、发病机制及病理改变 2.了解腹腔结核的病因 3.熟悉腹腔结核的临床表现及体征 4.熟悉腹腔结核的各项检查、诊断、鉴别诊断和治疗及预后 重点、难点 重点： 1、病理（Pathology） 2、诊断（Diagnosis） 3、药物治疗（Medication） 难点：病理及药物治疗 第一节 肠结核 肠结核（intestina tubereulosis）：是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性非特异性炎症，可发生于胃肠道的任何部位。本病多见于青壮年，女性略多于男性。 一、病 因 主要病原菌： 人型结核杆菌（主要） 牛型结核杆菌（少数） 1．经口吞服： 口服含有结核菌的痰，或与开放性肺结核患者共餐，或饮用未经消毒而含结核杆菌的牛奶或乳制品。 过去 死于结核的病例中55%-90% 伴有肠道受累。近年 不足50%，大部分无明显病灶。 2.直接蔓延 肠结核可由盆腔结核或结核性肠系膜炎等直接蔓延而来。 3.血源播散 粟粒肺结核患者可通过血行播散肠道而受累。 二、病 理 1．好发部位： 盲肠（85-90%）、回盲部、其他部位依序为升结肠、空肠、阑尾、十二指肠等。 回盲瓣两侧均有病变，可致瓣膜关闭不全。 2．原 因： 肠道淋巴组织的分布 肠蠕动的特点有关。 （1）回盲部为肠道中淋巴组织最丰富的部位。 （2）回盲部括约肌的作用，肠内容物在回肠末端停留时间较长，结核杆菌与回肠及盲肠接触时间移，感染的机会增多。 （3）结肠近端有逆蠕动，使肠 内容物在盲肠停留时间亦较长。 3．病理变化： （1）人体过敏反应较高或感染苗量大、毒力强→干酷坏死及溃疡形成 （2）人体过敏反应较强、感染较轻→肉芽组织增生，纤维化形成。 4．病理表现 （1）溃疡型肠结核（60%） 早期肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴结滤泡充血、水肿及干酪样坏死。病变处粘膜坏死脱落而形成小溃疡，逐渐融合，增大形成边缘不整齐的潜行性溃疡。 溃疡多发，大小不一，深浅不定，底层可达粘膜下、肌层，甚至浆膜层。溃疡环绕肠壁呈环形（由于肠壁淋巴管呈环形分布），长径与肠长轴垂直，溃疡愈合时疤痕收缩可形成肠狭窄及肠粘连。 病变可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，致局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。病变发展缓，常与附近组织发生粘连，故急性穿孔者较少见。慢性穿孔可形成腹腔脓肿或肠瘘，及血管闭塞性内膜炎发展，故少引起大出血。 （2）增生型肠结核（10%）： 粘膜下层及浆膜层有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，肠壁增厚、变硬、肠腔狭窄而致肠梗阻发生。粘膜层可有小溃疡及炎性息肉形成。 （3）溃疡增生型肠结核 ( 30%) 有粘膜溃疡形成并伴有肠壁的纤维组织增生及疤痕形成。可引起肠腔狭窄，少数可发生肠梗阻。 5．镜下特点： 干酪坏死或无干酪坏死的结核结节。 病灶处切片Ziehl-Neelsen染色可查见抗酸杆菌（33.3%）。 三、临床表现 1．腹痛 80-90% 慢性腹痛（病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激），右下腹多见，其次为脐周，多为隐痛或胀痛，并发肠梗阻时呈阵发性绞痛。进食后诱发腹痛（胃回肠/胃结肠反射）便后疼痛缓解。 2．腹泻及便秘 溃疡型肠结核，每天排便2-4次或更多，粪便呈糊状或含水样便，不含粘液和脓血。无里急后重。增生型肠结核常以便秘为主要表现，也可见便秘与腹泻交替发生。 3．腹块 2/3病例右下腹可扪及腹块，中度硬度，不易推动，压痛可轻微或明显。腹块的形成可以是增生型肠结核本身因肠壁增厚而被扪及，也可以因溃疡型肠结核伴有局部结核性腹膜炎症与邻近肠曲或与肠系膜淋巴结相互粘连而形成的团块。 4．全身症状 （1）结核中毒症状：潮烧（午后低热或不规则热）、盗汗、消瘦、乏力。当病灶进展扩散时可出现高热、胃寒，极少寒战。 （2）消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 5．腹部体征： 右下腹或脐周压痛，及腹块的存在。结核性腹膜炎时可有腹壁柔韧感等体征。肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊时肠鸣音亢进，音调增高。 四、辅助检查 1．血液检查：中度贫血，白细胞正常，分类淋巴细胞偏高。血沉增快。 2．粪便：稀糊状，一般无脓血便。镜下可见少量脓细胞和红细胞，1/3病人粪便中可分离出抗酸杆菌。 4．结核菌素试验：1：1000-结核菌素皮内注射，阳性有助诊断。 5．基因诊断：PCR 检出极少数量的结核杆菌。快速、敏