第29章 糖尿病和甲状腺功能异常课件.ppt

第29章 糖尿病和甲状腺功能异常的临床用药 主讲：郑卫红 甲状腺激素在体内合成，贮存和释放是在甲状腺球蛋白(TG)上进行的酪氨酸经碘化、缩合而成， 被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取的碘(I-)， 在过氧化物酶作用下氧化成活性碘(10或I+)， 与TG上的酪氨酸残基结合， 生成一碘酪氨酸(MIT) 和二碘酪氨酸(DIT)， 然后缩合成T4和T3，合成的T3、T4贮存于滤泡腔内的胶质中， 在蛋白水解酶作用下， 释放出T3和T4进入血液循环， 与组织和细胞上的甲状腺素受体结合，发挥作用。 甲状腺机能受腺垂体分泌的促甲状腺激素TSH、下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)以及血中T4、T3浓度的调节。 TRH促进TSH分泌，血中游离T4、T3的浓度增高时能灵敏和精确地反馈抑制垂体TSH的合成和分泌，对下丘脑也有间接的负反馈作用。 2．甲状腺激素的作用 (1)调控生长、发育： 促进蛋白质的合成，为人体正常生长发育所必需。 分泌不足，影响躯体和智力的发育，引起呆小病(克汀病)，成人甲状腺功能不全，可致粘液性水肿。 (2)促进代谢： 使产热增加，促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率； (3)对交感神经系统的影响： 促进中枢神经系统的发育和大脑皮层的成熟， 增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，在甲状腺功能亢进的病人可致心跳加快，心输出量增多，急躁和神经过敏。 [药物动力学] 口服吸收良好，T3和T4吸收率分别为50％～70％及90％～95％，血浆蛋白率均高达99％。T3的t1／2为1-2d，T 4的t1/2的为5～7d，清除率T3为24L，T3为1.1L，T3和T4作用效价强度之比为4：1。 [临床应用] 主要应用于替代疗法 (1)呆小病：本病始于胎儿和新生儿，应尽早诊治，仍可正常，若治疗过晚，则需要终身治疗。 (2)粘液性水肿：服用甲状腺片从小量开始，逐渐增加剂量，剂量过大会加重心脏病变，伴有垂体功能低下者，应先给皮质激素再给予甲状腺片，伴有昏迷者应大量静注T3。 (3)单纯甲状腺肿：甲状腺激素替代疗法，可抑制促甲状腺激素过多分泌，使腺体缩小，疗程约3～6个月。 (4)T3抑制试验：用于对摄碘高的病人作鉴别诊断。病人口服60～100mg共6d，重复作131I摄碘试验，正常人及单纯性甲状腺肿患者，共摄碘抑制率应超过服T3前之基数的50％以上，而甲亢者其抑制率低于50％。 ?[不良反应及防治] 常用剂量下，无明显不良反应， 过量可引起甲状腺功能亢进的表现，对老年和心脏病患者可致心绞痛，心肌梗死，宜用?受体阻断药对抗，并应停用甲状腺激素。 [药物剂量和用法] 甲状腺片，主要成分为T4， 甲状腺功能低下无粘液性水肿者，开始30mg／日，一个月内加至60mg，维持量60～180mg／日， 粘液性水肿，开始150mg／日，渐增至120mg／日，维持量80mg／日，极量160mg／日。 新生儿至6个月4—8mg／日， 6～8个月15mg／日， 9—12月30～45mg／日， 3～9岁者60～90mg／日， 9岁以上儿童120～160mg／日。 甲状腺素(T4)的口服替代疗法剂量为150～300ug／d， 三碘甲状腺氨酸(T3)作用比T4强，由于其半衰期较短，不作为常规替代疗法的首选药，剂量为50～100ug／d，分2～3次服。 二、抗甲状腺药 主要应用于治疗甲状腺功能亢进， 临床表现主要是甲状腺激素过多的机体状态，产热过多，运动增加，交感神经兴奋和基础代谢率增加等， 抗甲状腺药物通过干扰甲状腺激素的合成和释放等环节，减少甲状腺激素的分泌，从而消除甲状腺功能亢进的症状， 目前临床应用的抗甲状腺药有 硫脲类 碘化物 放射性碘 (一)硫脲类 硫脲类药物包括二类： 1．硫氧嘧啶类:丙硫氧嘧啶(propylthiouracil) 甲硫氧嘧啶(methylthiouzril) 2．咪唑类:甲巯咪唑(thiamazole，他巴唑) 卡比马唑(carhimazole，甲亢平)。 3．胰岛素耐受性(iusnlin resistance) 糖尿病患者应用胰岛素剂量超过了100～200单位，持续48～72h者，即发生胰岛素耐受。 急性耐受性常因感染、创伤、手术或酮症酸中毒等并发症而引起， 慢性耐受性与胰岛素抗体的产生有关，该抗体与胰岛素结合形成复合物影响胰岛素的生物活性，减弱了胰岛素的降血糖作用； 生长激素，糖皮质激素、儿茶酚胺和胰