结核性腹膜炎内科上课ppt课件.ppt

诊断 (diagnosis) 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 不明原因发热2周，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块，并有消瘦、乏力、纳差等症状 腹部X线检查发现有肠粘连、肠梗阻、散在钙化影、肿块、腹腔积液等征象 腹腔穿刺液为渗出性，一般细菌培养结果阴性，细胞学检查未发现有癌细胞 腹水ADA45 u/L 结核菌素试验强阳性 诊断程序 满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有效即可确诊 不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活检来确诊或鉴别诊断 不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤，试验性治疗 有手术指征者剖腹探查 鉴别诊断 (differentiation) 以发热为主要表现者 弛张热的患者，应与败血症、感染性心内膜炎、肝脓肿、肝癌等相鉴别 稽留热患者，特别是白细胞计数偏低时，须与伤寒鉴别 发热伴有进行性消瘦、贫血或有腹部包块者，须与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别 以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 ①腹水呈渗出液，以淋巴细胞为主，病理发现 癌细胞可确诊。 ②B超、CT、内镜可发现原发灶。 ③高度疑癌而未发现癌细胞时，腹腔镜检查可 明确诊断。 ④腹水ADA30u/L 以腹水为主要表现者 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎 ①肝硬化诊断成立：门脉高压；肝功能减退 ②腹水呈“中间型”，以淋巴细胞为主 ③ADA45u/L ④有结核病变 其他 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari)、卵巢癌肿腹腔转移或Meigs综合征、结缔组织病等 以腹痛为主要表现者 据腹痛发生的急缓、程度、性质等，与消化性溃疡、急慢性胆囊炎、急慢性阑尾炎、非结核性肠梗阻、炎症性肠病、慢性盆腔炎等鉴别 小肠Crohn病常以慢性腹痛、腹泻、发热、消瘦等为主要症状，酷似本病 以腹部肿块为主要表现者 结核性腹膜炎所致腹部肿块，可与肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官病变相似 应与腹部肿瘤、Crohn病鉴别 有时需剖腹探查才能确诊 治疗 (treatment) 关键在于及早给予规则、全程的抗结核化学药物治疗，达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的 注意休息与营养，以调整全身情况，增强抗病能力 抗结核化学药物治疗 3～4种药如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联用，疗程可适当延长 结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，对已产生耐药性的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，制定用药方案 有严重结核毒血症状者，在应用抗结核药物治疗的前提下，可短期加用肾上腺皮质激素 手术治疗适应证 完全性、急性肠梗阻，或不全性、慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未好转者 肠瘘经加强营养与抗结核药物治疗未能闭合者 不能明确诊断，有腹内肿块或有明显的急腹症者，可考虑剖腹探查 预防 (prevention) 加强防痨措施 积极防治腹膜外结核，如对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与治疗 预后 (prognosis) 本病早期诊断、及时治疗可以完全痊愈，预后良好 晚期出现并发症时，内科治疗效果不佳 抗结核药物的临床应用已改善肠结核的预后。合理用药、剂量及足够疗程也是决定预后的关键 Thanks 结核性腹膜炎Tubercular peritonitis 武汉大学中南医院消化内科 李 瑾 定义 (definition) 结核性腹膜炎 是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性盆腔结核、结核性腹膜炎等可称为腹腔结核病 近年来，发病率有下降趋势，但临床上仍较常见 以青壮年多见，女性多于男性，男女比约为1 : 2 病因与发病机制(Etiology and pathogenesis) 由结核杆菌引起，绝大多数继发于肺或其他器官的结核病灶 感染途经以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性生殖器结核等是最常见的原发病灶 血行播散少见，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性骨关节结核以及附睾结核等 病理 (pathology) 分为渗出、粘连、干酪三型 以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少见 在疾病过程中，可能有以上二种或三种类型并存，称为混合型 渗出型 (effusion type) 腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出液，一般为草黄色，有时可为血性，偶见乳糜性腹水 急性期 脏层与壁层腹膜充血、水肿，覆以纤维蛋白性渗出物，可见黄白色或灰白色的粟粒样细小结核结节，随病情发展可融合成较大的结节或斑块 慢性期 腹膜结节可增大，纤维组织增多，腹膜显著增厚 粘连型 (adhesion type) 常由渗出型在腹水吸收后形成，也可因起病隐袭，病变缓慢发展，病理