重症肺动脉高压致急性右心功能不全课件.pptVIP

重症肺动脉高压致急性右心功能不全 中南大学湘雅医院 余再新 大连 2011－7－29 患者基本情况 患者：＊＊＊ 性别：男 年龄：48岁 婚况：已婚 入院日期：2011年06月30日 主诉：发热7天 现病史 患者于7天前开始无明显诱因出现发热，体温骤然升高在39摄氏度以上，最高达41摄氏度。持续数小时后能自行缓解，以夜间明显，并阵发性咳嗽，以干咳为主，无痰，无咯血，伴畏寒、盗汗，盗汗以午后及夜间明显，无寒战，无明显胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无关节疼痛，感活动后气促，经休息后能逐渐缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂就诊于广州新海医院，行胸片检查示右侧液气胸，经输液治疗（具体不详）症状好转不明显，为求进一步诊治故来我院就诊，收入我科。患者起病以来，精神食欲欠佳，大小便尚可，睡眠欠佳。体重较前无明显变化。 既往史：患者于5年前开始多于活动后出现气促，经休息后能缓解，曾至本院诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”，长期口服“华法林片 2.5mg” 1次/日，未规则监测INR。否认“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史无特殊。 体格检查 T 39.9 ℃ P 130次/分 R 22次/分BP130/70mmHg发育正常，神志尚清，体查合作，急性重病容，半坐位。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤无出血点，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无流脓。鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，颈动脉搏动可，未闻及明显血管杂音。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，右侧语颤减弱，右上肺叩诊呈过清音，右下肺叩诊呈实音，左肺叩诊呈清音，右肺呼吸音较左侧低，双下肺可闻少许湿罗音，无胸膜摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射可，病理征未引出。 体格检查 专科检查：心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm处，胸骨左缘4-5肋间可见心脏搏动，无抬举性心尖搏动，触无震颤，无心包摩擦感，心界向左扩大，心率130次/分，心律齐，P2A2，胸骨左缘3-4肋间可闻及舒张期奔马律，无杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。 辅助检查 右心导管检查（2010-06-24）示：PCWP 10 mmHg, mPAP 65mmHg, CO 3.2 L/min, 肺动脉阻力 17.2 Wood 血常规 相关检查 ESR(7.13):67mm/h. NT-proBNP：2087pg/ml， 结核抗体：IgG弱阳性。 胸水常规：黄色浑浊，李凡它试验阳性，细胞总数1920*10^6/l。 胸水生化：腺苷脱氢酶53u/l，乳酸脱氢酶1260.7u/l D-二聚体 3.18mg/l↑ 血、胸水、骨髓培养均无菌生长，多次胸水病检未找到癌细胞，肥达氏反应，甲功三项，肌钙蛋白，血清肿瘤相关物质，C-12，PPD，ENA+狼疮全套+免疫全套，肾病全套，抗心磷脂抗体均未见明显异常。 血气 辅助检查 心脏彩超（2011-07-06）：床旁心脏彩超示： 左房（32mm） 左室（54mm） 右房（48*55mm）右室（33mm，4CV52mm） 主动脉直径30mm，肺动脉34mm，下腔静脉 14mm，EF 62%。 右室壁增厚（前壁10mm），三尖瓣患扩张，开放可，关闭裂隙。三尖瓣返流速4.50m/s。 提示：肺动脉高压 右房、右室大。 三尖瓣中度返流、二尖瓣轻度返流 心包少量积液（后心包5mm） 入院诊断 治疗方案 治疗方案 急性右心衰 7月23日，患者下床解大便后突发呼吸困难，胸闷，濒死感，大汗淋漓 查：Bp 136/78mmHg, R36次／分 端坐呼吸，唇紫绀，双肺湿罗音无明显增加， 心率163次/分，心律齐，P2A2，胸骨左缘3-4肋间可闻及舒张期奔马律。 急查血气分析，电解质，D－二聚体，ECG 处理 无创呼吸机辅助呼吸 静脉滴注法舒地尔 静脉注射西地兰 0.4mg 静脉注射呋塞米20mg 静脉滴注多巴酚丁胺 5ug/kg/min 目前诊断 1、发热查因：⑴结核⑵肿瘤 2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 心脏扩大 心功能Ⅳ级 3、自发性气胸 4、白塞氏病？ 5、病毒性肝炎 慢性 乙型 概 念 右心功能衰竭(Right heart failure)是指任何原因导致的心