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高龄老人心房颤动的治疗及选择 北京医院 杨杰孚 高龄老人心房颤动的治疗选择 高龄的定义？ 通常指80岁以上的老年人 高龄老人的临床特点 增龄引起的退形性改变 全身各器官 心脏 传导系统 生理性——衰老 这是老年房颤发生的重要因素 高龄老人的临床特点 2、合并疾病多 心脑血管病 其他系统疾病 3、药物的耐受性差 高龄老人窦房结的特点 窦房结 P细胞正常的10% 窦房结功能下降 部分房颤是病窦的表现之一 即： 慢快综合征 高龄房颤的流行病学 住院死亡老人房颤的发生情况 回顾性分析1950-2006年北京医院尸解资料 共1560例 其中年龄60岁：1012例，分析： 房颤的发生率 房颤发生的相关危险因素 年龄 心脏病：CAD、高血压、SSS等 住院死亡老人房颤的发生情况 本组老年死亡病人的房颤发生情况： 总发生率：35.7% 与性别的关系 男性：37.2% 女性：28.6% 住院死亡老人房颤的发生情况 老年死亡者的房颤发生情况： 与年龄的关系 60岁: 8.1% 60?69岁： 24.2% 70?79岁: 27.7% 80?89岁: 39.6% 90岁: 54.76% 老年房颤发生相关因素 相关性分析老年房颤发生的独立危险因素： 增龄（P0.0001)：是首位 器质性心脏病 心功能不全 瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全 CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素 老年房颤发生相关因素 本研究提示： 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一 心房老化?结构重构?电重构?房颤 高龄老人房颤的治疗-有何不同? 药物治疗为主 控制心室率 抗凝 一般不主张转律 非药物治疗 一般不主张导管消融及外科治疗 慢快综合征: 起搏是唯一的治疗手段 高龄老人房颤-复律 谨慎存在潜在的SSS 房颤可能是慢-快综合征的表现 转律后可能出现心脏停搏 ? 晕厥 高龄房颤治疗的用药原则 1、尽量单一药物 2、试验用药 3、剂量偏小 4、密切观察 本例小结 房颤合并高度房室阻滞或长间歇： 可能的机制 迷走神经张力所致？ 窦房结或房室结固有病变？ 本例小结 如何诊断及治疗——病史及年龄： 年轻无器质性心脏病：有可能与迷走神经张力有关 治疗：可以复律（药物或消融） 老年人，尤其是高龄老人：首先考虑SSS合并房室阻滞 治疗：不宜复律——起搏加药物 高龄房颤的治疗 以控制心室率为主 心室率控制的范围： 安静时：60-80bpm 一般活动活动时不超过120bpm 无长间歇 高龄房颤的治疗-控制室率 不合并心力衰竭者 不主张使用洋地黄类药 首选药物 ?受体阻断剂 或钙离子拮抗剂 房颤的治疗-控制室率 合并心力衰竭者 洋地黄类药 ?受体阻断剂 胺碘酮 此为转律药物，一般不用 常用于其它药物无效时 房颤控制室率-β-受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物 适应症 冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好 注意事项 开始剂量剂量要小 严密监测 房颤控制心室率—钙拮抗剂 类型 维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） 适应症COPD、肺心病病人首选高血压合并房颤急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、 效果较好 房颤控制心室率-洋地黄类 适应症 心力衰竭合并心室率快 安静时心室率快 高龄房颤老人的抗栓治疗 高龄房颤属于血栓高危人群 按指南如无禁忌症都应当抗凝治疗 但是是双刃箭 年龄75岁:血栓/栓塞的机率明显增加 年龄75岁:抗凝出血明显增加 高龄老人房颤的抗栓治疗 如何把控抗凝治疗？ 剂量要小 监测要勤 维持较低的INR值： 1.6 - 2.5 不能耐受者 抗聚治疗 高龄老人房颤的非药物治疗 导管消融：不适合 外科手术：不适合 起搏器 慢快综合征 房颤合并高度或III房室阻滞 * * ◆ 正常人群的0.4-1.0% ◆ 65岁以上人口的2-5% ◆ 80岁以上人口的8.8% 0 2 4 6 8 10 12 14 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 男性 女性 年龄[岁] The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994 病例报道 张×× 男 76岁 间断心悸、头晕、黒矇 Holter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒。 食道超声心动示左心耳血栓。给予了华法林抗凝2月，血栓消失 病例报道 入院诊断：持续性房颤合并高度房室阻滞 建议行起搏器植入术 但患者不同意该手术，要求行房颤消融术 于2009年9月23日行房颤射频消融治疗，手术成功，恢复窦性心律。  病例报道 术后1间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒 偶发一过性意识丧