记24小时出入量护理文书书写规范课件.pptVIP

记24小时出入量 护理文书记录相关知识 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量 概述 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。 护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据； 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料。 护理文书的重要性及法律意义 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。 提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等 （注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外） 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 护理文书书写的基本原则 1、符合卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》的要求； 2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施； 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平； 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性” 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写； 7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式； 8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责； 临床护理文书管理的基本原则 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。 护理文书书写的基本要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 护理文书书写的基本要求 8、书写