陈立建心血管手术麻醉进展课件_1.pptVIP

* 这是一张来自丁香园的很有意思的照片。意思是说工作时麻醉科医师要眼观六路，耳听八方，维护病人的生命和手术安全。麻醉科医师就是手术病人的保命观音。 * * TEG检测与常规实验室检测的比较 * 基于上述原理，美国麻醉学会（ASA）于1997年提出低血容量治疗中的三大目标。依照时序及重要性分别为： ....... 这正反映了容量治疗中根据失血多少的不同阶段,主要矛盾依次变化,治疗要点相应变化的规律. 心血管手术麻醉进展Advancement of Cardiovascular Operation Anesthesia 陈立建 安徽医科大学第一附属医院麻醉科 * 千手观音!!! * 心脏麻醉 进展不快？ 2000年6月15日美国完成了第1例清醒状态下心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。 清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术一样舒适。 机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。 * 心脏手术监测(Cardiac surgery monitoring) TEE 血液动力学 呼吸、氧合 麻醉深度 肌松监测 体温 血气、电解质 ACT * 心输出量监测 热稀释法 部分二氧化碳重吸入法 锂稀释法 心阻抗血流图 超声技术 MRI评价心功能 * TEE 无创、操作简便、准确, 尚不能完全取代肺动脉导管， 心脏收缩、舒张功能 ：心输出量、射血分数 心肌缺血、心肌梗塞 瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、修复效果 先心病的诊断与术中手术评价 * TEE 指导主动脉钳夹定位，心源性栓子 评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿） 经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功 应用连续多普勒技术测定肺动脉压力 指导液体治疗 * 血液动力学(Hemodynamic)监测 ABP CVP CCO(PA/ABP pulse wave) SVO2 EDV TEE（CO、EF） Urine Output * 呼吸及氧合(Respiration)监测 SpO2 StO2 SvO2 PetCO2 血气分析（反复） CPB探头监测氧合 * 连续动脉血气分析CIABG (Continuous　intra-arterial　blood　gas) 用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH、PO2和PCO2。 CIABG有下列优点： (1)连续性，节约时间； (2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误； (3)能及时读数，从而做到早期诊断和治疗； (4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响； (5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。 CIABG的缺点为： (1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次； (2)可出现误差，如探头下形成血栓。 * 血液保护(Blood conservation) Cell saver 泵注氨甲环酸 TEG(血栓弹力图) * 项目 TEG 常规检查 原理 细胞基础模式 级联反应模式 监测范围 凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式 不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可 须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果 定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告 有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断 时间 15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数 国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEG检测与常规实验室检测的区别 * 血液稀释—血液回收—血液麻醉 血液稀释（开源） 血液回收（节流） 血液麻醉：肝素化抑制凝血酶 抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶 * 低血容量治疗的一般程序 1. 首要目标：循环容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定 * ASA成份输血指南 红细胞 一般用于血红蛋白＜60g/L，很少超过100g/L。 新鲜冰冻血浆 一般用于PT/PTT＞1.5倍对照值。 血小板 一般用于血小板计数＜50×109/L，很少超过150×109/L。 冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原＜800mg/L及血管性血友病对去氨加压素无效者。 * 心衰及低心排的治疗理念 鞭马 卸货 减速 替代