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医学课件园 肺炎 Pneumonia 概述 定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致。 流行病学： 在我国肺炎居人口死因第五位 发病率居高不下,住院患者病死率12% 老年患者及入住ICU者病死率高40% 发病率与病死率高的相关因素 社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和 免疫功能低下 病原体变迁 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧 病因及发病机制（一） 正常时气管隆凸以下呼吸道保持无菌 是否发病取决于两个方面： 病原体：数量、毒力 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损 病因及发病机制（二） 病原体到达肺脏的途径： 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道或胃肠道 定植菌的吸入 经人工气道吸入 分类（一）解剖分类 大叶性肺炎（肺泡性肺炎） 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎 分类（二）病因分类 感染性肺炎 物理性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎 分类（三）患病环境分类 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括在老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 诊断程序 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 确定肺炎诊断—诊断依据 1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和（或）湿性啰音 4 WBC10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移 5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断。 评估严重程度—决定治疗环境 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO2300、胸片异常等） 重症肺炎诊断标准 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg 、 PaO2/FiO2300,需进行机械通气治疗 血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50% 少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗 确定病原体—指导用药 痰标本 经气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸 血或胸腔积液培养 鉴别诊断 肺结核 肺癌 肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 治疗 治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU 抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗 疗效评估 经验性治疗 社区获得性肺炎： 经验性治疗 医院获得性肺炎： 重症肺炎： 疗效评估-抗生素应用后48-72h 评估指标：体温、症状、WBC、X线 失败原因：1 药物未能覆盖致病菌或细菌 耐药； 2 特殊病原体感染； 3 出现并发症或有宿主因素； 4 非感染性疾病误诊为肺炎； 5 药物热 。 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 概述 定义 临床特点 细菌学 细菌学 病原学：肺炎球菌为 G+ 双球菌或短链状，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。共 86 个血清型。成人致病菌多为1～12及9型，以第3型毒力最强。 灭菌：阳光直射 1 小时或加热至 52℃ 10 分钟。对石炭酸等消毒剂敏感。 细菌学 致病性：不产生毒素，致病力在于其荚 膜对组织的侵袭作用。 易感人群：原先健康的青壮年或老年与 婴幼儿，男多于女。全身 或局部防御机制受损时易 受肺炎球菌侵袭。 发病机制 肺炎球菌的入侵 机体免疫力的低下 病理 典型病理分期：充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消 散后组织结构无破坏，不