风湿性心脏病换瓣术后产科处理课件.pptVIP

风湿性心脏病换瓣术后处理 病 例 患者陈新, 女，32岁。2011年5月23日入院，末次月经2010-8-28，孕期唐氏筛查高危，未做羊水穿刺，余无特殊。孕期一直口服华法令3.75毫克/日，每月监测凝血功能，无出血及出血倾向。入院时无胸闷气短及呼吸困难，无产兆。 病 例 既往史：05年因风湿性心脏病主动脉狭窄于我院心外科行主动脉瓣换瓣术（机械瓣），3年前患慢性肾小球肾炎，自诉已治愈。 查体：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压128/89mmHg，神情，无贫血貌，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。 病 例 产科检查：宫高36厘米，腹围105厘米，胎位头位，未入盆，胎心140次/分，未内诊。 辅助检查：产科超声：双顶径9.6厘米，股骨长7.2厘米，羊水深5.0厘米，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅰ级。 尿常规：尿蛋白1+，潜血2+，尿糖阴性，酮体1+。 75克OGTT正常。 病 例 心电图：正常。 心脏彩超：射血分数57%，主动脉瓣人工机械瓣置换术后，主动脉瓣速度加快，二尖瓣狭窄（轻度）、返流（轻度），静息状态下左室整体收缩功能正常。 心肌酶及肌钙蛋白正常。 泌尿系统彩超正常。 病 例 血常规：WBC:9.17*109/l，HB:110g/l，Hct:0.34, Plt:222*109/l. FDP:6.79↑（正常0-5） D-D:1.68 ↑（出院时3.06） 凝血功能见下表： 凝血功能 诊治经过 心外会诊：术前可酌情维生素k1：10毫克肌注。术后24小时内恢复华法令，停药3天后手术。 肾内：泌尿系统彩超（正常），尿系列（蛋白阴性，酮体阴性，尿糖阴性）。 心内：肌钙蛋白（正常），心脏彩超，产后可行动态心电图。 诊治经过 23日入院后停用华法令，改为速碧林0.4日一次。 26日行剖宫产术，双阻滞麻醉下纵切口剖娩一女活婴，体重3390克，评分10分，送儿科，术中出血200毫升。 术后6小时速碧林0.4日一次，24小时内恢复华法令3.75日一次直至出院，术后出血不多，恢复顺利出院。 新生儿 脐血血常规：HB:130g/l， Hct:0.40, Plt:259*109/l. 未见畸形及其他异常。 随着心脏外科的发展 , 采用手术治疗的风心病及先心病患者越来越多 , 人工心脏瓣膜置换术后妊娠也日益增多。 目前多以应用机械瓣为主 ,需终生应用抗凝药 , 加上孕期特殊的血液动力学及心功能变化 , 所以换瓣后的孕妇孕期胎儿的监护及分娩过程中的处理特别重要 , 重点在于预防产后出血及栓塞、分娩方式的选择等问题。 孕期抗凝治疗方案 ①整个妊娠期间均应用香豆素类抗凝药物如华发林等 , 终止妊娠前换为肝素治疗; ②妊娠 6～12周应用肝素抗凝 , 随后恢复香豆素抗凝 , 临产或终止妊娠前 2周左右又改为肝素治疗。 其他抗凝治疗方案包括: 整个孕期应用低分子肝素; 早孕期间应用抗血小板凝聚药物 , 如阿司匹林和潘生丁等替代香豆素抗凝治疗 , 各种治疗方案均有利弊。 华法令 华法令为香豆素类衍生物 , 其作用是抑制维生素 K在肝细胞内合成凝血因子 , 其最大优点是口服药 , 应用方便 , 适用于长期抗凝治疗。 用药后 1～2 h达高峰 , 半衰期较长 , 约 40～50 h。 对胎儿可能造成不良影响 , 主要有香豆素胚胎病 , 为一种常染色体显性型病。Franco等人克隆了位于 Xp2213染色体: 点状软骨发育不良基因区域 , 香豆素类药物可上调此基因的表达 , 导致胎儿热稳定酰基硫酸酯酶活性被抑制 , 使胚胎钙沉积、骨形成和胚胎骨化障碍 , 导致胎儿四肢缩短、椎骨的反常和鼻骨再生不良等特殊体征 , 影响最大时期在妊娠 6～9周。 香豆素类药物致胎儿畸形的副作用和每日用量存在明显的剂量依存关系 ,当每日剂量超过 5 mg时 , 致畸作用显著 , 而每日剂量不超过5 mg时 , 其致畸作用明显减弱。 其次的不利影响来自华发林在胎儿体内过度抗凝 , 导致胎儿每个器官出血 , 特别是脑部 , 出生后表现为中枢神经系统异常 , 智力低下、失明、痉挛状态和癫痫发作。另外还可自发流产、死胎、新生儿死亡 。 肝 素 肝素为带负电荷的氨基葡萄稀糖 , 具有抗凝血酶的作用 , 可使部分激活的凝血因子灭活。从理论上讲 ,肝素的分子颗粒大 , 不能透过胎盘进入胎儿体内 , 孕期应用无胎儿副作用 , 但有报道孕期应用肝素有较高的胎儿丢失率 ,这可能与肝素的整合作用间接引起胚胎或胎儿钙离子缺乏有关 。 此外 , 应用肝素抗凝发生血栓栓塞的危险性明显高于口服华法令抗凝。 肝素只能静脉注射或皮下注射 , 长期使用操作不便 , 孕妇活动受限 , 且容易诱发静脉炎和败血症。所以孕期