南城区科技园区孵化器加速器.DOC

南城街道科技创新专项资金申请书 (科技载体版) 申请单位（盖章）： 孵化器名称： 填 表 人： 电 话： 手 机： 载体地址： 载体网址： 电子邮箱： 申请日期： （二0一七年十二月制） 一、基本情况 科技载体名称 统一社会信用 代码 法人代表 注册资金（万元） 注册日期 总投资额（万元） 已投资总额 （万元） 科技载体定位 科技载体认定情况 负责人情况 姓 名 性 别 固定电话 手 机 职 称 最高学历 人员情况（人） 人员总数 本科学历以上人员数及占总人数比例（%） 本科学历以上 人员数 高级职称 中级职称 总建筑面积 （万平方米） 可提供给入驻企业总建筑面积 （万平方米） 使用期限（年） 入驻企业数量（家） 入驻企业情况 （家） 高新技术企业 “双软”企业 上市企业 “新三版”挂牌企业 二、运营服务情况 设立种子资金（万元） 2016年纳税总额（万元） 与创业投资或担保机构合作单位 提供洽谈、培训、会议、产品展示等公共服务的场地洽谈、培训、会议 总面积 提供商务、资金、信息、咨询、市场、税务、财务、人才、培训、国际合作等 三、科技孵化器、众创空间资助申请情况 序号 资助名称 资助金额（万元） 合 计 备注：资助名称主要包括改造和建设费用资助、建设公共服务平台资助、开展公益性服务资助、孵化培育奖励、孵化器评定奖励、众创空间资助。 四、附件清单 序号 附件名称 1 营业执照 2 科技载体土地证、房产证或物业租赁合同等； 3 银行开户许可证 申请改造和建设费用资助还需要提供以下附件 4 载体改造(建设)费用明细表 5 载体改造(建设)合同 6 与申请改造和建设费用资助相关发票 申请建设公共服务平台资助还需要提供以下附件 7 公共服务平台建设费用明细表 8 载体功能分区示意图（产品展示场地、会议室等公共服务区以及供入园企业建筑面积须列明） 9 建设合同 10 相关发票 申请开展公益性服务资助还需要提供以下附件 11 科技载体开展公益服务活动汇总表（详见表格样本） 12 活动的照片、发票、合同等。 申请孵化培育奖励还需要提供以下附件 13 毕业企业情况汇总表（详见表格样本） 14 毕业企业证明材料(包括财务报表、知识产权证明、营业执照等) 申请孵化器评定奖励、众创空间资助还需要提供以下附件 15 认定市级及以上孵化器、众创空间认定下达文件 16 资助资金进帐单 （附件复印件每份需加盖公章） 五、审核意见 申请单位意见 本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，自愿被取消南城街道科技创新专项资金申请资格并承担相关法律责任。 签名（盖章）： 年 月 日 南城创新办意见 签名（盖章）： 年 月 日 南城财政分局意见 签名（盖章）： 年 月 日 开展公益服务活动汇总表（样本） 序号 活动名称 合作单位 园区支出费用（万元） 园区支出费用合计 申请资助费用合计 毕业企业情况汇总表（样本） 序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 技术领域 毕业时营业收入（万元） 毕业时职工总数 毕业时拥有的知识产权数量 毕业时是否是高新技术企业