特殊人群的抗血小板治疗.ppt

ACS的定义 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 UAP 、STEMI、 NSTEMI 血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用 ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG--- STEMI、 NSTEMI 内 容 老年人ACS的特点 老年人ACS的临床表现 老年人ACS的危险分层及诊断 老年人ACS的治疗 老年人ACS的预防及综合管理 一、老年人ACS的特点—血管特点（1） 多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变 慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环 一、老年人ACS的特点—临床特点（2） 心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差 常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病 --老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难 二、老年人ACS的临床表现（1） 首发症状不典型，出现典型症状者不到40% 老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化 AMI时的疼痛性质或部位均不典型。表现为： 上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征 也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、COPD、骨折），潜在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件 最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状 二、老年人ACS的临床表现（2） 胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟 若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型 -----诊断困难 -----合并症多 -----死亡率高 三、老年人ACS危险分层“必须做，而未做” 识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生 老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行ACS的筛查 ECG、心肌坏死标记物应进行动态观察 BNP、NT-BNP对老年人ACS的危险分层的临床治疗有指导意义 三、ACS的危险分层-TIMI评分法 7分危险评分法 年龄≥65岁； ≥三个冠心病危险因素； 冠脉造影示冠脉阻塞≥50%； ST段变化； 24小时内≥2次心绞痛发作； 7天内应用阿司匹林； 心脏标记物水平升高； 联合终点—14天全因死亡率、新法/复发MI或复发心肌缺 血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加 0～2分者 低危（5%） 3～5分者 中危 6～7分者 高危（41%） 血运重建 溶栓治疗 PCI CABG 四、老年人ACS的治疗原则 中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗 低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行血运重建 综合评价：个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等 综合评估获益/风险，以确定治疗方案 四、老年ACS的治疗- STEMI的PCI（1） PAMI研究显示：≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低 GUSTOⅡB研究显示：＞70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率 10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，＞70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率 PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再发MI 四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南 (2007年ACC/AHA)-（2） 直接、急诊、补救性PCI不仅适用于年龄＜75岁、冠脉造影适合血管化的患者 也适合用于年龄＞75岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者 四、老年ACS的治疗- NSTE-ACS的再灌注治疗（3） CRUSADE研究亚组分析：——除非有禁忌证，年龄75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗 FRISC-Ⅱ研究显示：老年ACS患者接受早期PCI在减少死亡和再梗方面显著获益，且这种获益可持续1年以上 长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高 ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-ACS患者 有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（4） 反复发作心绞痛 强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者 心肌损伤标记物升高 新出现的ST段压低