永川区农村贫困、留守儿童免费体检表.doc.doc

永川区农村贫困、留守儿童免费体检表 体检单位名称（盖章）： 体检时间： 年 月 日 儿童姓名 性别 年 龄 在校（园、所）名称 监护人 姓 名 与儿童 的关系 联 系 号 码 身份证号码 现住详细地址 被体检者监护人签名： 时 间： 年 月 日 身高 ㎝ 体重 ㎏ 血压 mmHg 脉搏 次/分 视力 左 右 肺活量 ml 沙 眼 结膜炎 内 科 既往史 心 肺 肝 脾 医生： 外 科 头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 其他 五 官 科 牙齿 牙周 医生： 血 常 规 血红蛋白测定 红细胞计数 红细胞比积测定 网织细胞计数 白细胞计数 白细胞分类计数 嗜酸性粒细胞直接计数（包括嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞直接计数） 血小板计数 检验技师： 体检结论： 建 议： 主检医师： 年 月 日 粘贴栏