患者评估制度AOP.docxVIP

类 别全院程序编 号名 称患者评估制度生效日期制定单位医务部责任人修订日期定期更新每 年总页码版 本第 版一、目的通过有效的患者评估程序能明确急诊、择期治疗及病情变化患者即刻及后续的处置要求，制定出适合患者的诊疗方案，使患者得到满意的医疗服务。二、范围适用范围：所有来院患者，包括住院、门诊、急诊患者都应该按照医院所建立的评估程序来确认其医疗护理的需求。三、定义患者评估：临床医务人员通过询问病史、体格检查及医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会及经济状况、病情严重程度及全身状况等进行全面的了解。四、权责责任科室：医务部。五、参考文献1.法律法规1.1《病历书写基本规范》，卫医政发[2010]11号,2010年3月1日起实施。1.2《中华人民共和国执业医师法》，主席令第5号，1999年5月1日起实施。1.3《护士条例》，国务院令第517号，2008年5月12日起实施。2.评鉴条文2.1《JCI医院评审标准》（第5版），AOP.1。2.2《三级综合医院评审标准实施细则》（2011）版，第四章“医疗质量安全管理与持续改进”（五、住院诊疗管理与持续改进）4.5.1.1,4.5.7.5。2.3《三级综合医院评审标准实施细则》（2011）版，第四章“医疗质量安全管理与持续改进”（六、手术治疗管理与持续改进）4.6.2.1。2.4《三级综合医院评审标准实施细则》（2011）版，第四章“医疗质量安全管理与持续改进”（七、麻醉管理与持续改进）4.7.2.1。2.5《三级综合医院评审标准实施细则》（2011）版，第四章“医疗质量安全管理与持续改进”（十三、疼痛治疗管理与持续改进）4.13.2。六、政策1.执行患者评估工作的人员应是在本院注册的执业医生和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。每一项专业的评估要在相应的法律法规范围内进行。未取得职业资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名或盖章。2.每位患者的身体、心理、社会及经济情况都必须被评估。各类评估内容由专业人员（例如，医生、护士、营养师等）制定。重点范围：门急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉前评估、危重患者评估。3.住院患者评估如下。3.1初始评估入院24小时内完成，危急重症患者应立即开始评估，并在12小时内完成。初始评估由收治住院的医生、主管护士进行并记录。3.2护士的初始评估内容至少包括患者的身体、心理、社会和经济状况，营养筛查，疼痛评估，功能评估，跌到风险评估等。将评估结果记录于入院护理评估单、护理记录单和护理计划内。3.3医生的初始评估内容至少包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、系统回顾、体格检查、专科体检、辅助检查与初步诊断。将评估结果记录于入院记录、首次病程记录内。3.4由护士对患者营养评估结果进行初步筛查，对于筛查结果≥3分的，由护士告知主管医生，由主管医生对有营养治疗适应症的患者开具营养会诊单，营养师在接到会诊单后48小时内对患者进行进一步评估，并将评估结果记录在营养访视单内，主管医生及时将营养访视结果记录在病历中。3.5由护士及主管医生执行功能性评估，对于成人ADL评估结果≤60分（外伤及术后患者视病情而定，生命体征不稳定、患有传染性疾病、大小便失禁患者除外）的，由护士告知主管医生，主管医生结合患者病情开具康复科会诊单，通知康复科（儿科患者由医生依据儿科患者功能评估结果以及病情需要，请康复科医生会诊），康复科医生在接到会诊申请后24小时内对患者进行进一步评估，将评估结果记录在康复科访视单内，主管医生及时将康复科访视结果记录在病历中。3.6按照三级医生查房制度的要求，主管医生每日至少查看1次患者，观察其治疗反应，进行在评估；主治医生48小时内须首次查房，每周不少于2次；副主任或主任医生每周查房不少于1次。主治、副主任或主任医生查房时，整个医疗小组应参加，包括主管医生、主管护士，必要时营养师、康复师和临床药师也要参加。主治、副主任或主任医生查房时对患者进行充分的再评估。4.门诊患者的初始评估在患者就诊时由门诊分诊护士及接诊医生执行。4.1护士对出诊患者的评估内容包括来院方式，基本生命体征，身高，体重和心理、社会、经济状况。4.2医生对出诊患者的评估内容包括疼痛评估、跌倒评估、主诉、既往史、个人史、过敏史、体格检查、辅助检查和初步诊断。4.3复诊患者的评估内容：4.3.1分诊护士依据各专科需要，进行生命体征监测，心血管内科、神经内科、肾内科、内分泌科患者每次复诊应测血压，其他专科根据患者需要或遵医嘱开展相应的医疗评估；儿科患者每次复诊需测体温，2周岁以下儿童复诊时间超过1个月的，要测量身高、体重。4.3.2医生对复诊患者的评估内容包括疼痛评估、跌倒评估、主诉