1-安全评价机构资质延期申请表10.2.docVIP

安全评价机构资质 申 请 表 （延期） 申请机构：（盖章） 国家安全生产监督管理总局制 填表日期：2017年 4月 15 日 安全评价机构承诺声明 本机构自愿申请安全评价乙级资质，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。 二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构乙级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。 四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 2017年4月15 日 表一 安全评价机构基本情况 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 单位电话 传 真 邮政编码 E-Mail 法人执照(证书)编号 注册资金（或开办费）（万元） 300 固定资产总值（万元）