营养支持(讲课).pptVIP

危重病人的营养支持 营养支持 营养抗生素 30-50%的ICU病人处于挨饿状态 在重症医学的综合治疗中 关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合 目的是维持与改善新陈代谢 营养支持是重要手段 营养支持的重要性 救治危重症和MODS的三大法宝： 1、机械通气 2、持续性血液净化，即CRRT治疗 3、营养支持 营养支持 填饱肚子治疗手段 营养需求量高 营养负荷低下 营养负平衡 危重病人营养支持的重要性 作为个体而言，营养支持效果不显著； PN与EN的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支持的副作用 营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性 营养支持的目的与目标 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 营养支持 When to start ? 肠鸣音? 排气? 呕吐、腹胀等消失? 越快越好！ 开始时间的普遍共识 危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始 生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下） 禁忌症 肠梗阻、肠道缺血 1.EN往往造成肠管过度扩张 2.肠道血运恶化 3.肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN增加腹腔内压力 2.增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.呼吸循环等功能进一步恶化 肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见） 肠外营养方法 中心静脉 PICC管（超过1个月） 周围静脉管 依据：时间长短、营养液性质 输注方式 外周静脉 7天、渗透压900 易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用。 中心静脉 7天，渗透压900 操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。 营养途径选择 小结: 营养支持的原则 重症病人需要给予营养支持 营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN） 个体化方案：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day） TPN的配置 严格无菌操作 环境、设备、人员 在每天配液前必须清洁、消毒配制室，用75%酒精擦拭净化，启动净化台20min，紫外线消毒30～60min后方开始工作。 所需物品应用酒精擦拭。 配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期 所有药品依次经密闭式灌入输液袋 营养液应在24h内用完，严禁加温使用，输入时滴管套加终端除菌滤器 配置顺序 ①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内 ②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内 ③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内 ④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内， ⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。 注意事项： 配液应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀， 加液体时要重点关闭未接液体的导管。 临床用药用接口加入，常规消毒，加药时特别是新药要注意配 伍禁忌。 配液结束后，在袋表面贴上标签，标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。 TPN的输注 选择血管：中心静脉首选 选用的静脉途径由营养液的渗透压、应用时间及患者全身状况来决定。 一般来讲，短期应用(7～lO d)经周围静脉输入，长期应用经中心静脉输入；等渗或稍高渗的营养液由周围静脉输入，如果葡萄糖最终浓度10％，应由中心静脉输入。 一般不采用下肢静脉，因易引起血栓性静脉炎及败血症，严重烧伤患者应在外周静脉穿刺或置管下行TPN治疗，经中心静脉行TPN治疗时，则首选锁骨下静脉穿刺法。 输注 输液操作过程中要严格消毒，防止感染 。 留置的导管只能作输入营养液的专用入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途 终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒，可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源，不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。  肠外营养并发症 导管性并发症 败血症 空气栓塞 静脉炎 静脉栓塞 代谢性并发症 糖代谢紊乱、电解质紊乱 代谢性酸中毒 心、肝、肺功能的改变 败血症 感染所致的败血症是TPN治疗最危险的并发症