呼吸困难的急诊处理技巧课件.ppt

呼吸困难的急诊处理技巧 湖南中医药大学第一附属医院急诊科 文爱珍 高手是怎样练成的？ 一.打基础：三年病房------干急诊. 二.必须掌握病因未明时的一般急诊处理. 三.必须掌握降阶梯思维方法. 四.千万不要漏诊容易治疗的急症. 五.奥妙就是------二个字. 一 打基础 定义 病因分类 各种原因导致的心力 衰竭 吸气性呼吸困难 表现为吸气费力、显著困难,重症者呼吸 肌极度用力,胸腔负压↑ ，吸气时胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间隙凹陷-“三凹征”伴有干咳或 高调喉鸣,见于喉水肿、肿瘤异物等。 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 呼气性呼吸困难 表现为 呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛。支气管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。 　　 　　　　　　　　　　 吸气性与呼气性呼吸困难的鉴别 混合性呼吸困难:  　　表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸音。 2、心源性吸困难: 主要由左心或右 心功能衰竭引起， 支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别 肝-颈静脉回流征阳性 颈静脉充盈的高度反映静脉压的水平 正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时稍见充盈，30o半坐卧位时充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角连线的下2/3内。 颈静脉怒张：30o~45o的半坐卧位时静脉充盈度超过正常水平。 提示：静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征等。 起病缓急 缓慢发生者包括慢性心肺疾病如肺气肿、肿瘤、肺纤维化、冠心病、先心病等。 发生较急者有肺水肿、呼吸系急性感染、肺不张、迅速发生的胸水等。 突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、气胸、大块肺梗塞、成人呼吸窘迫综合症等。  病人姿式 心衰者必须坐起才易呼吸，称为端坐呼吸； 一侧大量胸水病人常喜卧向患侧，而一侧大量气胸病人则采取患侧向上的卧姿； 肺气肿病人往往静坐吹气，肺水肿病人则常惊恐躁动； 大面积心梗病人常扪胸苦痛。 体力活动 主要见于心衰的早期，也可见于慢阻肺等。 也可见于冠心病，所谓心绞痛的等同症状。 基础疾病 呼吸困难常在原有的疾病或特殊条件的上发生。 心脏病人发生心衰、肺水肿时呼吸困难； 糖尿病人在酮症酸中毒是发生深大呼吸； 近期胸腹手术史应想到肺不张； 长期卧床者应考虑肺炎； 广泛腹部或盆腔手术后突然呼吸困难要考虑肺栓塞； 原有心绞痛者应首先考虑大面积心梗。 呼吸困难的临床表现 伴发情况 发热、咳嗽则考虑支气管、肺的疾病； 咯铁锈色痰为肺炎； 大量粉红色泡沫痰为肺水肿； 伴胸痛者为肺炎、胸膜炎、气胸； 伴有神经系症状应注意脑及脑膜疾病； 伴上腔静脉综合症者考虑纵隔肿块； 触及皮下气肿者应想到高压性气胸。 问诊要点 发生的诱因 发生的快与慢 活动与体位 伴随症状 体检要点 检查心肺，注意胸廓形状和扩张程度、肺气肿征，呼吸音强度、罗音、心脏大小、心率、节律及心脏杂音等。 颈部及胸壁浅静脉有无曲张。 有无紫绀。 实验室检查要点 实验室检查 胸部X线检查 动脉血气分析 心电图 血糖、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、D二聚体、血尿常规、血酮体、血乳酸等 心脏彩超、CT、支气管镜等 二.必须掌握病因未明时的一般急诊处理 1.保持呼吸道通畅。 2.氧疗。 3.改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素。 4.兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下使用。 5.纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱！ 二.必须掌握病因未明时的一般急诊处理 6.心电监测，动态观察心电图和血气分析。 7.完善检查，明确病因。 8.交代病情，告病危。 9.请示上级医师并请相关科室会诊。 注意：对于一时难以鉴别的患者可暂按心源性呼吸困难予以紧急处理，因为心源性呼吸困难患者的预后远比肺源性呼吸困难者差。 三.必须掌握降阶梯思维方法 “降阶梯”思维的具体要求 降阶梯思维与先救命后治病  先稳定生命体征后病因治疗 选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段 “降阶梯”思维---总结 “降阶梯”思维---总结 “降阶梯”思维必须遵循的流程 抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估”及预案原则 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无） “说、做、记” 统一原则 参考流程 有无窒息： 有窒息：大气道阻塞？张力性气胸？严重哮喘？ 无窒息：