哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科59.ppt

气胸 （pneumothorax）;一、概述;气胸对机体的影响;病因和发病机制pathogen and machanism;二、原发性自发性气胸气胸（primary spontaneous pneumothorax） 1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleura bleb)，破裂形成特发性气胸。 2、多见瘦高体型的男性青壮年。 3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性 瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。 特殊的： 脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。;诱因(inducement);临床类型clinical types;二、张力性（高压性）气胸 (tension pneumothorax) 1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流。 2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理。 ;三、交通性（开放性）气胸;临床表现; 1、诱因(inducement)：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。 2、症状（symptom)突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。;3、张力性气胸(tension pneumothorax)迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。 4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。 ;5、体征(sign) 望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、 呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降； 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。 6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。;影像学检查;5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包???。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。 6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动。 二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确 ;外伤后大量气胸;右 侧 气 胸;左侧包裹性液气胸;诊断及鉴别诊断;鉴别诊断 1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿 (obstructive emphysema)： 如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。 2、急性心肌梗塞(miocardial infarction) 3、肺血栓栓塞症(pulmonary embolism) ;4、肺大疱(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改变）： 肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角； 气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。 5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促。;治疗treatment;一、保守治疗;二、排气疗法;（二）、高压性气胸 (tension pneumothorax ) 紧急抢救时： 1、消毒针插入胸腔排气； 2、大注射器连接三路开关抽气； 3、胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流； 4、用粗注射针尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔临时排气；;Ⅱ、胸腔闭式水封瓶引流 部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。 压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在1--2cmH2O以下。 高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。;拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。 如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。 多管胸腔闭式引流（气胸分隔） 双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸） ; ▲多管胸腔闭式引流（气胸分隔） ▲双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）