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地基验槽监督检查申请表 工程名称： 建设单位现场负责人 姓名： 设计单位项目负责人 姓名 勘察单位项目负责人 姓名 监理单位项目总监 姓名： 执业资格证： 施工单位项目经理 姓名： 执业资格证： 建设单位： 履职自述： 履职 □ 不履职 □ 设计单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 勘察单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 监理单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 施工单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 是否按审查合格备案的施工图纸及回 复意见施工；施工过程有无重大变更 是 □ 否 □ 有重大变更是否重新报审备案；变更 审查意见是否落实。 已报审备案，并落实□未报审备案 未落实□ 基槽开挖的宽度、深度是否符合要求 是 □ 否 □ 质量控制资料是否已收集完整，并经监理（建设）单位审查确认。 主要包括：①基槽验线记录②地基验槽记录 其他需说明的问题 建设单位意见： 项目负责人：（签字盖章） 年 月 日 监理单位意见： 总监:（签字盖章） 年 月 日 施工单位意见： 项目经理:（签字盖章） 年 月 日 注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。 表4.0.1 地基与基础结构工程验收监督检查申请表 工程名称： 建设单位现场负责人 姓名： 监理单位项目总监 姓名： 执业资格证： 施工单位项目经理 姓名： 执业资格证： 建设单位： 履职自述： 履职 □ 不履职 □ 监理单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 施工单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 是否按审查合格备案的施工图纸及回 复意见施工；施工过程有无重大变更 是 □ 否 □ 有重大变更是否重新报审备案；变更 审查意见是否落实。 已报审备案，并落实□未报审备案 未落实□ 地基与基础施工过程中出现的各类问 题是否整改完善到位。 是 □ 否 □ 质量控制资料是否已收集完整，并经监理（建设）单位审查确认。 主要包括：①质量管理网络及人员资格证书。 ②地基验槽记录或《桩基工程质量验收报告》。 ③各种材料、构配件的质保书、复试报告和进场检验记录。 ④隐蔽验收记录。 涉及的地基检测是否符合要求 是 □ 否 □ 其他需说明的问题 建设单位意见： 项目负责人：（签字盖章） 年 月 日 监理单位意见： 总监:（签字盖章） 年 月 日 施工单位意见： 项目经理:（签字盖章） 年 月 日 注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。 2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。 表4.0. 2 主体结构工程验收监督检查申请表 工程名称： 建设单位现场负责人 姓名： 监理单位项目总监 姓名： 执业资格证： 施工单位项目经理 姓名： 执业资格证： 建设单位： 履职自述： 履职 □ 不履职 □ 监理单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 施工单位： 建设单位评价： 履职 □ 不履职 □ 是否按审查合格备案的施工图纸及回 复意见施工；施工过程有无重大变更 是 □ 否 □ 有重大变更是否重新报审备案；变更 审查意见是否落实。 已报审备案，并落实□未报审备案 未落实□ 主体施工过程中出现的各类问题是否 整改完善到位。 是 □ 否 □ 质量控制资料已收集完整，并经监理（建设）单位审查确认。 主要包括：①主体分部验收合格证明文件。 ②各类原材料质保书、复试报告和进场检验记录。 ③两块试压报告及强度评定报告。 ④隐蔽工程验收记录。 ⑤工序报验记录。 ⑥结构实体检验记录。 涉及的主体结构检测是否符合要求 是 □ 否 □ 其他需说明的问题 建设单位意见： 项目负责人：（签字盖章） 年 月 日 监理单